85%、90%（職工基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內支付比例）和70%、80%（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內支付比例），不設起付標準，按病種設定年度最高支付限額。

2025年甘肅定西門特費用結算方式實施全省統(tǒng)一政策，適用于定西市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，涵蓋67種（職工）和68種（城鄉(xiāng)居民）門診慢特病，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方增加5種），通過定點醫(yī)療機構直接結算或手工報銷兩種方式完成費用結算，實現(xiàn)"一站式"服務。

一、門診慢特病保障范圍

1. 保障對象定西市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可享受門診慢特病保障待遇，需由二級及以上定點醫(yī)療機構確診并在具有認定資格的定點醫(yī)療機構辦理待遇享受資格。

2. 病種分類 Ⅰ類病種為全省統(tǒng)一實施的63個病種，Ⅱ類病種為定西市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力等因素選擇的5個病種（潰瘍性結腸炎、運動神經(jīng)元病、干燥綜合征、銀屑病、白癜風）。病種范圍將依據(jù)疾病譜特點、發(fā)病率等適時動態(tài)調整。

   病種類別	數(shù)量	特點	示例病種
   Ⅰ類病種	63種	全省統(tǒng)一	糖尿病、高血壓、冠心病等
   Ⅱ類病種	5種	地方特色	潰瘍性結腸炎、銀屑病等
   特殊病種	10種	支付比例更高	血友病、惡性腫瘤、白血病等

二、費用結算標準

1. 支付比例門診慢特病報銷不設起付標準，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內支付比例為85%、90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內支付比例為70%、80%。其中，血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等10個醫(yī)療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內支付比例分別為90%、80%。

2. 支付限額門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設定，僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報2種門診慢特病病種，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

   參保類型	普通病種支付比例	特殊病種支付比例	年度限額使用規(guī)則
   職工基本醫(yī)療保險	85%	90%	當年有效，不結轉
   城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險	70%	80%	當年有效，不結轉

三、費用結算流程

1. 直接結算參保人員在全省范圍內發(fā)生的政策范圍內門診慢特病費用實現(xiàn)"一站式"結算。2025年1月1日起，在省內異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構可直接結算。已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等10種門診慢特病的參保人員在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)療機構可直接結算。

2. 手工報銷未在就醫(yī)地直接結算的門診慢特病費用，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工（零星）報銷手續(xù)，報銷時目錄范圍及報銷政策均按參保地相關政策執(zhí)行。具體經(jīng)辦按照《定西市基本醫(yī)療保險門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程》執(zhí)行。

   結算方式	適用范圍	所需材料	結算地點
   直接結算	省內異地無需備案；跨省10種病種需備案	社?？?醫(yī)保電子憑證	就醫(yī)地定點醫(yī)療機構
   手工報銷	未直接結算的費用	發(fā)票、費用明細清單等	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構

四、特殊管理規(guī)定

1. 長處方管理定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行門診慢性病長處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內，對治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫(yī)療保障長期處方管理，診治醫(yī)師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動不便的參保人員，可酌情放寬醫(yī)?；饐未沃Ц队盟庂M用時間。

2. 待遇享受周期門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員申請門診慢特病經(jīng)定點醫(yī)療機構認定審批后當月開始享受待遇，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份，取整數(shù)確定。復審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算，參保人員應在復審期限截止日前3個月內申請復審，復審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應待遇。

   管理項目	具體規(guī)定	特殊情況處理
   長處方	不超過12周用藥量	異地、60歲以上或行動不便可放寬
   待遇周期	自然年度為周期	認定后按剩余月份計算限額
   復審期限	從2025年1月重新計算	截止日前3個月內申請復審

五、 支付范圍與不予支付情形

1. 支付范圍門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關政策執(zhí)行。

2. 不予支付情形門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關或目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和省上規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

   支付類別	具體內容	備注
   可支付范圍	符合醫(yī)保目錄的檢查、檢驗、藥品、治療等	按國家、省級目錄執(zhí)行
   不可支付范圍	與病種無關的費用、住院期間門診費用等	包括工傷保險、第三人負擔等

2025年甘肅定西門特費用結算方式通過全省統(tǒng)一政策，實現(xiàn)了保障范圍擴大、支付比例提高、結算流程簡化的目標，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)療保障服務的便利性和可及性，為定西市職工和城鄉(xiāng)居民提供了更加公平、可持續(xù)的門診慢特病醫(yī)療保障服務。