10種特殊病種納入跨省直接結算范圍，惠及數萬參?；颊摺?

2025年5月1日，內蒙古巴彥淖爾市正式開通特殊病種跨省直接結算服務，標志著當地醫(yī)療保障體系邁入新階段，參?；颊呖缡【歪t(yī)更加便捷高效，切實減輕了群眾就醫(yī)負擔。

一、政策背景與意義

1. 國家醫(yī)保政策推動

   • 國家醫(yī)保局持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作，2024年12月新增5種門診慢特病，使全國可跨省直接結算的特殊病種達到10種
   • 2025年底前，國家要求住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍

2. 地方實施情況

   • 巴彥淖爾市積極響應國家政策，于2025年5月1日正式落地執(zhí)行跨省異地就醫(yī)新政
   • 市醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯合發(fā)文，明確跨省異地就醫(yī)轉診流程及待遇標準，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質的醫(yī)療、醫(yī)保服務

二、特殊病種跨省直接結算范圍

1. 病種覆蓋情況

   病種類別	具體病種	納入時間	特點
   原有病種	高血壓、糖尿病	2022年	慢性病，患者基數大
   原有病種	惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療	2022年	重癥，治療費用高
   新增病種	慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎	2024年12月	常見病，地域分布廣

2. 受益人群分析

   • 長期在異地居住的巴彥淖爾市參保人員
   • 需要跨省轉診就醫(yī)的重癥患者
   • 在巴彥淖爾市就醫(yī)的外省參保人員

三、結算流程與標準

1. 備案與就醫(yī)流程

   步驟	操作內容	注意事項	辦理渠道
   第一步	門診慢特病待遇認定	需按參保地規(guī)定申請	參保地醫(yī)保經辦機構
   第二步	異地就醫(yī)備案	告知跨省就醫(yī)身份和病種待遇	國家醫(yī)保服務平臺APP、內蒙古醫(yī)保APP等
   第三步	選擇定點醫(yī)療機構	確認機構開通相應病種結算	國家醫(yī)保服務平臺APP查詢
   第四步	就醫(yī)結算	持醫(yī)保碼或社保卡結算	已開通跨省直接結算的定點醫(yī)療機構

2. 結算標準與比例

   人員類別	結算標準	支付比例	備注
   跨省異地長期居住人員	執(zhí)行參保地政策	按參保地規(guī)定	備案后可在備案地和參保地雙向享受待遇
   異地急診搶救人員	執(zhí)行參保地政策	按參保地規(guī)定	視同已備案，無需額外材料
   跨省異地轉診就醫(yī)人員	執(zhí)行參保地政策	按參保地規(guī)定	需通過指定轉診醫(yī)院辦理
   其他跨省臨時外出就醫(yī)人員	執(zhí)行參保地政策	在轉診就醫(yī)人員基礎上降低10%	未按規(guī)定辦理轉診備案

3. 巴彥淖爾市轉診醫(yī)療機構

   • 巴彥淖爾市醫(yī)院
   • 北京中醫(yī)醫(yī)院內蒙古醫(yī)院
   • 以上醫(yī)療機構設立"會診轉診服務中心"，負責轉診患者終審把關，實現"轉診即備案"

四、政策優(yōu)勢與創(chuàng)新點

1. 便民服務創(chuàng)新

   • "一站式"辦理：轉診醫(yī)院同時辦理轉診和備案，簡化流程
   • 多渠道備案：可通過醫(yī)保經辦窗口、國家醫(yī)保服務平臺APP、內蒙古醫(yī)保APP等多種渠道備案
   • 線上查詢服務：可查詢個人門診慢特病資格、參保地政策、定點醫(yī)療機構開通情況等

2. 結算機制優(yōu)化

   • "就醫(yī)地目錄、參保地政策"：執(zhí)行統(tǒng)一的基金支付政策
   • 單獨結算：門診慢特病相關治療費用與普通門診費用分開結算
   • 實時結算：參保人只需支付個人負擔部分，無需全額墊付后回參保地報銷

3. 特殊情況處理

   • 補辦備案：允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結算服務
   • 手工報銷：對于未開通跨省直接結算的病種或醫(yī)療機構，參保人可全額自費結算后回參保地申請手工報銷

五、未來展望與發(fā)展方向

1. 擴大覆蓋范圍

   • 進一步增加可跨省直接結算的門診慢特病病種
   • 擴大跨省聯網定點醫(yī)藥機構數量，提高縣域覆蓋率
   • 推進每個旗縣至少開通一家可提供門診慢特病跨省直接結算服務的醫(yī)院

2. 優(yōu)化服務體驗

   • 簡化備案流程，探索"免備案"直接結算
   • 提高結算效率，縮短結算時間
   • 加強政策宣傳，提高參保群眾知曉率和使用率

3. 加強區(qū)域協作

   • 建立就醫(yī)地與參保地協同處理問題的機制
   • 推進醫(yī)保政策、停機公告等信息共享
   • 探索提供跨省手工報銷線上辦理服務

2025年內蒙古巴彥淖爾特殊病種跨省直接結算的開通，是醫(yī)療保障制度改革的重要成果，有效解決了參保群眾"看病難、報銷煩"的問題，讓群眾在異地就醫(yī)時能夠享受到更加便捷、高效的醫(yī)保結算服務，切實增強了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。