68種病種 | 15-30個(gè)工作日辦理周期
江西上饒門診特殊病種（特需號(hào)） 是針對(duì)患有慢性、重大疾病的醫(yī)保參保人員設(shè)立的專項(xiàng)醫(yī)療保障制度，通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)與審核流程，為符合條件的患者提供門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、核心定義與政策框架
制度定位
面向上饒市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，針對(duì)病程長(zhǎng)、費(fèi)用高的特定疾病，提供門診醫(yī)療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷的保障機(jī)制，覆蓋診斷、治療、用藥等環(huán)節(jié)。政策依據(jù)
執(zhí)行《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及上饒市地方細(xì)則，2025年病種目錄在省級(jí)框架下擴(kuò)展至68種，涵蓋慢性病、重大疾病及罕見病。
二、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
- 繳費(fèi)狀態(tài)：連續(xù)參保滿6個(gè)月，無(wú)斷繳記錄，當(dāng)前處于正常參保狀態(tài)。
- 身份限制：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，不限戶籍。
病種分類
類別 覆蓋病種 年度報(bào)銷限額 認(rèn)定要求 I類（重大疾?。?/strong> 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、血友病等 8萬(wàn)-15萬(wàn)元 三級(jí)醫(yī)院診斷證明+病理/影像報(bào)告 II類（慢性病） 糖尿病、高血壓（2級(jí)及以上）、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 1000-5000元 二級(jí)及以上醫(yī)院近1年診療記錄 新增病種（2025年） 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、帕金森綜合征等17種 按病種分級(jí)確定 需符合省級(jí)統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
三、申請(qǐng)流程與材料清單
材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)憑證：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證（或?qū)嶓w社?？ǎ?。
- 醫(yī)學(xué)證明：近1年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告（如CT/MRI、病理結(jié)果）、診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請(qǐng)表：《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可通過(guò)“贛服通”或醫(yī)保窗口獲?。?。
辦理渠道對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線上辦理（“贛服通”平臺(tái)） 線下辦理（醫(yī)保窗口/醫(yī)院） 操作入口 支付寶/微信搜索“贛服通”→選擇“上饒市”→“醫(yī)保服務(wù)” 上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦、區(qū)縣醫(yī)保局服務(wù)窗口 材料提交 上傳電子版材料（需清晰掃描） 遞交紙質(zhì)材料（原件+復(fù)印件） 辦理時(shí)限 15-20個(gè)工作日 20-30個(gè)工作日（含專家現(xiàn)場(chǎng)鑒定） 結(jié)果通知 短信/電話告知 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《門診特病證》或郵寄 審核與生效
材料提交后由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行資格認(rèn)定，通過(guò)后次月起享受待遇；未通過(guò)可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范
報(bào)銷比例與限額
- 起付線：年度累計(jì)500元（與住院起付線獨(dú)立計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保70%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-75%，具體按醫(yī)院等級(jí)及病種分類確定。
- 支付范圍：限定病種對(duì)應(yīng)門診藥品、檢查、治療項(xiàng)目，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生。
有效期與復(fù)審
- 慢性病：待遇有效期1-3年，到期前3個(gè)月需提交復(fù)查材料申請(qǐng)復(fù)審。
- 重大疾病：長(zhǎng)期有效，但需每2年提供一次生存證明（如惡性腫瘤患者）。
監(jiān)督管理
- 違規(guī)行為（如偽造材料、超范圍用藥）將取消待遇資格，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，并納入醫(yī)保誠(chéng)信檔案。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期上報(bào)診療數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)稽核。
五、查詢與服務(wù)渠道
線上查詢
- “上饒醫(yī)保”微信公眾號(hào)：點(diǎn)擊“互動(dòng)服務(wù)→待遇查詢”，輸入身份證號(hào)即可查看認(rèn)定狀態(tài)及報(bào)銷記錄。
- 贛服通平臺(tái)：登錄后在“醫(yī)保服務(wù)”模塊查詢辦理進(jìn)度及待遇明細(xì)。
線下咨詢
- 市本級(jí)窗口：上饒市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保專區(qū)（地址：信州區(qū)錦繡路2號(hào)）。
- 定點(diǎn)醫(yī)院：上饒市人民醫(yī)院、弋陽(yáng)縣中醫(yī)院等醫(yī)保辦提供政策咨詢及材料預(yù)審服務(wù)。
該制度通過(guò)明確的病種范圍、標(biāo)準(zhǔn)化流程及動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，為上饒市慢性病、重大疾病患者提供持續(xù)醫(yī)療保障。參保人員可根據(jù)自身病情，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，確保合規(guī)享受門診報(bào)銷待遇，政策執(zhí)行中需嚴(yán)格遵守材料真實(shí)性要求及復(fù)審規(guī)定。
