2025 年，青海海西針對(duì)門(mén)診特病學(xué)生兒童，在報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額、病種范圍等方面均有特殊待遇。
2025 年，青海海西州對(duì)學(xué)生兒童門(mén)診特病的保障政策有所優(yōu)化，旨在減輕患病學(xué)生兒童家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策在報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額、病種覆蓋等多方面給予特殊待遇，為學(xué)生兒童的健康提供有力支持。
一、報(bào)銷(xiāo)比例
- 一類(lèi)病種：包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療這 4 種疾病。參保學(xué)生兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療一類(lèi)病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。這意味著，這類(lèi)疾病的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)能享受與住院報(bào)銷(xiāo)同等的比例待遇 。例如，若某地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例為 75%，那么患此類(lèi)門(mén)診特病的學(xué)生兒童在門(mén)診治療時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例也為 75% 。
- 二類(lèi)病種：涵蓋丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病等 22 種疾病。參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為 50％，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為 70％。以患糖尿病的學(xué)生兒童為例，如果在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療，其符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá) 70%。
- 重點(diǎn)救助對(duì)象傾斜：特困人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等重點(diǎn)救助對(duì)象，在經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用還可享受醫(yī)療救助。如特困人員門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，最高限額為 7 萬(wàn)元；其他重點(diǎn)救助對(duì)象最高限額為 6 萬(wàn)元 。這進(jìn)一步減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、支付限額
- 一類(lèi)病種：每人每年最高支付限額為 10 萬(wàn)元。對(duì)于患有惡性腫瘤等一類(lèi)門(mén)診特病的學(xué)生兒童，在一個(gè)自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)累計(jì)最高可達(dá) 10 萬(wàn)元。若該學(xué)生兒童當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷(xiāo)后累計(jì)達(dá)到 10 萬(wàn)元，超出部分則需自行承擔(dān)。
- 二類(lèi)病種：丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為 5000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 3000 元。同時(shí)患有兩種以上二類(lèi)病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 1000 元。比如，一名學(xué)生兒童同時(shí)患有慢性乙型肝炎和高血壓，慢性乙型肝炎支付限額為 3000 元，高血壓支付限額也為 3000 元，由于同時(shí)患兩種二類(lèi)病種，其年度支付限額可提高至 4000 元。
三、病種范圍
全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病慢性病病種統(tǒng)一為 26 種，具體分類(lèi)如下：
| 病種類(lèi)別 | 病種 |
|---|---|
| 一類(lèi)病種 | 1. 血友病2. 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?. 慢性腎功能衰竭4. 組織器官移植術(shù)后排異治療 |
| 二類(lèi)病種 | 5. 丙型肝炎6. 慢性阻塞性肺疾病7. 慢性肺源性心臟病8. 慢性風(fēng)濕性心臟病9. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10. 慢性乙型肝炎11. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡12. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）13. 慢性腎炎14. 腦血管疾病后遺癥15. 精神與行為障礙16. 痛風(fēng)17. 肝硬化18. 癲癇19. 結(jié)核病20. 再生障礙性貧血21. 帕金森病22. 消化性潰瘍23. 阿爾茨海默病24. 腦性癱瘓25. 糖尿病26. 高血壓 |
2025 年青海海西針對(duì)學(xué)生兒童門(mén)診特病的特殊待遇，在報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額及病種覆蓋上，為患病學(xué)生兒童家庭緩解了經(jīng)濟(jì)壓力，讓學(xué)生兒童能更好地接受治療，保障其健康成長(zhǎng)。家長(zhǎng)們應(yīng)及時(shí)了解政策，為孩子的就醫(yī)治療做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
