部分兒童康復(fù)項(xiàng)目可以走湖南岳陽(yáng)居民醫(yī)保 。
在湖南岳陽(yáng)，居民醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)有一定的保障政策，但并非所有兒童康復(fù)項(xiàng)目都能報(bào)銷(xiāo)，具體取決于項(xiàng)目是否在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi) 。以下為您詳細(xì)介紹：
一、可報(bào)銷(xiāo)的兒童康復(fù)項(xiàng)目范圍
岳陽(yáng)市落實(shí)國(guó)家及湖南省政策，將部分康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。2012 年，湘殘聯(lián)字〔2012〕48 號(hào)文件規(guī)定，以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等 9 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍 。2016 年，“康復(fù)綜合評(píng)定” 等 20 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目被納入醫(yī)保支付范圍，涉及肢體、精神、聽(tīng)力、言語(yǔ)殘疾等康復(fù)領(lǐng)域，至此岳陽(yáng)醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目增至 29 項(xiàng) 。其中，與兒童康復(fù)相關(guān)的有：
- 特定疾病康復(fù)項(xiàng)目：如兒童腦性癱瘓（0 - 7 歲）的藥品費(fèi)用和康復(fù)治療費(fèi)用被納入保障范圍 。其納入標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 有腦性癱瘓的門(mén)診或住院病歷資料。
- 符合以下情況之一：
- 患兒的腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）為 Ⅱ 級(jí)或 Ⅱ 級(jí)以上；
- 患兒合并多重障礙（合并 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的伴隨障礙）；
- GMFCS 為 Ⅰ 級(jí)、首次就診的腦癱患兒，為制定訓(xùn)練處方并觀察療效的。
- 其他常見(jiàn)兒童康復(fù)項(xiàng)目：若兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進(jìn)行物理、康復(fù)治療，在發(fā)病后 6 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開(kāi)始治療 12 個(gè)月內(nèi)的費(fèi)用；因其他疾病進(jìn)行物理、康復(fù)治療，在發(fā)病后 3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開(kāi)始治療 6 個(gè)月內(nèi)的費(fèi)用 。例如常見(jiàn)的小兒肺炎等疾病康復(fù)階段符合條件的治療費(fèi)用也可能報(bào)銷(xiāo) 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 兒童腦性癱瘓（0 - 7 歲）：醫(yī)療費(fèi)用限額 1000 元 / 月（含藥品費(fèi)用和康復(fù)治療費(fèi)用），醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 70%，醫(yī)保支付限額 700 元 / 月 。
- 其他康復(fù)項(xiàng)目：門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例不低于 70% 。但具體到不同項(xiàng)目，可能會(huì)因醫(yī)院等級(jí)、治療方式等因素有所差異 。例如在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例相對(duì)較高。
三、辦理流程
- 申報(bào)資料準(zhǔn)備：
- 參保對(duì)象醫(yī)療卡、身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話(huà)；
- 近期免冠彩色寸照 1 張（腎移植術(shù)后患者提供 2 張）；
- 原始門(mén)診病歷，住院病歷首頁(yè)及入院記錄、出院記錄，與病種有關(guān)的特殊治療記錄等近期相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單 。以上病歷、檢查檢驗(yàn)資料復(fù)印件，需加蓋二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的病案室或醫(yī)保科公章 。
- 申報(bào)流程：
- 在縣域內(nèi)戶(hù)籍所在地或參保地的符合特殊病種范圍的參保患者，持相關(guān)申報(bào)資料，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào) ?；加卸喾N疾病并都達(dá)到特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，只能申報(bào)特殊病種目錄的一種 。
- 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)收集符合規(guī)定要求的特殊病種人員的申報(bào)材料，依次整理成冊(cè) (設(shè)置目錄、標(biāo)明編號(hào)), 做出分析報(bào)告意見(jiàn)，每月 20 日前將紙質(zhì)版、電子版資料按病種進(jìn)行分類(lèi)整理后報(bào)送至縣醫(yī)保局待遇保障股 。在初審中申報(bào)病種病史資料不充分的，應(yīng)要求申報(bào)特殊病種門(mén)診的參保人員補(bǔ)充相應(yīng)的病史資料 (相關(guān)費(fèi)用由申請(qǐng)人員自負(fù)) 。對(duì)初審不符合條件的申請(qǐng)資料，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院退還給申請(qǐng)者 。
- 由待遇保障股負(fù)責(zé)成立特殊病種門(mén)診專(zhuān)家?guī)?，并根?jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)資料的匯總情況，逐月組織在專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取的相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行集體評(píng)審 。評(píng)審結(jié)果由縣醫(yī)療保障局待遇保障股通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)將評(píng)審結(jié)果告知申請(qǐng)人 。對(duì)當(dāng)場(chǎng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，及時(shí)錄入系統(tǒng)，并告知申請(qǐng)人及時(shí)辦理待遇享受手續(xù)（評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日下月起開(kāi)始享受待遇） 。對(duì)評(píng)審不符合政策要求的，退回申報(bào)材料并予以說(shuō)明情況和政策解釋 。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 要提高特殊病種門(mén)診醫(yī)療管理信息化水平，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣域內(nèi)定點(diǎn)的公立醫(yī)院）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（器官移植抗排藥可在縣內(nèi)定點(diǎn)特門(mén)藥店或原手術(shù)治療醫(yī)院就診購(gòu)藥，精神分裂癥必須到定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院就診購(gòu)藥或治療） 。按照按月管理的原則，參保人每月到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥或治療，即時(shí)結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算 。
- 參保人因長(zhǎng)期異地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，憑異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的有效發(fā)票、處方及相關(guān)資料到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)（一年一次或二次） 。
在湖南岳陽(yáng)，居民醫(yī)保為部分兒童康復(fù)項(xiàng)目提供了保障，涵蓋特定疾病如兒童腦性癱瘓及其他符合條件的疾病康復(fù)項(xiàng)目 。家長(zhǎng)們需了解可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目范圍、報(bào)銷(xiāo)比例限額及辦理流程，按要求準(zhǔn)備申報(bào)資料，走申報(bào)流程并完成費(fèi)用結(jié)算，以順利享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)福利，減輕兒童康復(fù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
