3大類核心材料、7項關(guān)鍵流程、覆蓋42種特殊病種
2025年寧夏固原市門診特殊病種報銷需提交身份證明、醫(yī)療憑證、專項病種材料三大類材料，涉及惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病并發(fā)癥等42種特殊病種。所有申請須經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確認(rèn)，通過醫(yī)保局審核后按職工75%、居民60%比例報銷，年度限額最高達(dá)8萬元。
一、核心材料構(gòu)成
1. 基礎(chǔ)身份材料
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月內(nèi)）
- 醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證（已激活且繳費狀態(tài)正常）
- 1寸白底免冠證件照2張（部分地區(qū)支持電子版）
2. 醫(yī)療憑證文件
- 《門診慢特病待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）
- 門診病歷本（含就診記錄、用藥清單）
- 醫(yī)療費用票據(jù)（機(jī)打發(fā)票原件，附藥品/檢查項目明細(xì)）
3. 病種專項材料
| 病種類型 | 必需證明材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、放化療記錄、影像學(xué)檢查 | 病理報告永久有效 |
| 尿毒癥 | 透析治療記錄、腎功能檢測報告 | 近3個月檢測結(jié)果 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5% | 6個月內(nèi)檢測 |
| 冠心病 | 冠脈造影報告、心電圖異常記錄 | 1年內(nèi)檢查報告 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 類風(fēng)濕因子檢測、關(guān)節(jié)影像報告 | 6個月內(nèi)檢測 |
二、申請流程規(guī)范
1. 資格認(rèn)定
- 持二級及以上醫(yī)院診斷證明至固原市醫(yī)保服務(wù)大廳領(lǐng)取《特殊病種認(rèn)定表》
- 需包含明確診斷結(jié)論及治療方案（如手術(shù)記錄、用藥方案）
2. 材料提交
- 線下途徑：固原市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口（工作日9:00-17:00）
- 線上途徑：寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺APP（上傳PDF格式材料）
3. 審核時效
- 常規(guī)病種：5個工作日內(nèi)完成審核
- 重大疾病：開通綠色通道（如惡性腫瘤24小時內(nèi)完成）
三、特殊情形處理
1. 異地就醫(yī)材料
- 跨省備案患者需補充異地就醫(yī)備案憑證
- 發(fā)票需加蓋就診醫(yī)院收費專用章
2. 委托代辦要求
- 提供委托書公證文件（需含雙方身份證復(fù)印件）
- 代辦人須攜帶本人身份證原件
3. 材料補交流程
- 收到補件通知后7日內(nèi)通過原渠道提交
- 逾期未補視為自動放棄申請
2025年固原市特殊病種門診報銷實行材料預(yù)審制，建議通過12393醫(yī)保熱線提前確認(rèn)材料完整性。重大疾病患者可申請容缺受理，暫缺材料可在15個工作日內(nèi)補交。特別注意診斷證明需明確ICD-10疾病編碼，非標(biāo)準(zhǔn)表述可能導(dǎo)致審核延遲。年度報銷額度根據(jù)病種累加計算，多病種患者可按最高限額病種的130%核定支付上限。
