53種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍
自2025年1月1日起，云南紅河州正式開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等53種慢性病及特殊疾病。參保人員在備案后，可在全國已開通服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無需墊付資金和回參保地報銷。
一、政策背景與覆蓋范圍
覆蓋病種
2025年政策將門診特殊病種從原有5類擴展至53種，包括：- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性??；
- 器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等特殊治療項目。
云南紅河同步新增冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種慢特病結(jié)算服務(wù)，與全國統(tǒng)籌政策銜接。
區(qū)域與人群
- 適用地區(qū)：全國所有統(tǒng)籌區(qū)，包括紅河州外省內(nèi)及跨省定點醫(yī)療機構(gòu)；
- 適用人群：紅河州職工及居民醫(yī)保參保人員，涵蓋異地長期居住、臨時外出就醫(yī)等情形。
| 病種類型 | 覆蓋數(shù)量 | 典型疾病舉例 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 48種 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
| 特殊治療項目 | 5種 | 器官移植抗排異、尿毒癥透析 |
二、備案與結(jié)算流程
備案要求
- 先備案后結(jié)算：2025年起，紅河州參保人員離開統(tǒng)籌區(qū)（省內(nèi)或跨省）就醫(yī)需提前備案，省內(nèi)門診購藥除外；
- 補辦備案：支持出院前補辦，有效期最長6個月。
備案方式
方式 渠道 材料 線上備案 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、微信小程序 身份證、醫(yī)保電子憑證 線下備案 醫(yī)保經(jīng)辦窗口、電話（0873-12393） 居住證明、病歷診斷書（部分） 結(jié)算規(guī)則
- 報銷比例：按紅河州醫(yī)保目錄執(zhí)行，與本地門診待遇一致；
- 結(jié)算流程：持醫(yī)保碼或社?？?/strong>就醫(yī)→系統(tǒng)自動識別病種資質(zhì)→直接扣除醫(yī)保支付部分。
三、注意事項與常見問題
確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)
就醫(yī)前需通過“國家異地就醫(yī)備案”小程序查詢醫(yī)院是否開通門診特殊病種結(jié)算服務(wù)，避免因醫(yī)院未接入導(dǎo)致自費。醫(yī)?？顟B(tài)
- 確保醫(yī)保繳費連續(xù)，中斷超3個月將凍結(jié)異地結(jié)算權(quán)限；
- 省外就醫(yī)需使用社?？?/strong>，省內(nèi)支持醫(yī)保電子憑證。
爭議處理
若結(jié)算異常，可聯(lián)系紅河州醫(yī)保局（0873-12393）或通過“云南醫(yī)?！蔽⑿殴娞柼峤徊牧蠌?fù)核。
門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，大幅減輕了慢性病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。參保人員需重點關(guān)注備案時效和醫(yī)院資質(zhì)，充分利用線上渠道簡化流程。未來，隨著更多病種納入結(jié)算范圍，異地就醫(yī)將逐步實現(xiàn)“同城同待遇”。
