起付線400元，報(bào)銷比例65%-85%，大病保險(xiǎn)起付14000元，報(bào)銷60%，年度最高支付限額40萬元。
2025年內(nèi)蒙古呼和浩特門診慢特病居民醫(yī)保待遇體系涵蓋門診特病6種、門診慢病8種，起付線統(tǒng)一為400元，報(bào)銷比例和年度限額按病種設(shè)定，乙類藥品和部分診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%，符合政策費(fèi)用按比例報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)超14000元進(jìn)入大病保險(xiǎn)，特困人員起付減半、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面保障長期慢特病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩大類，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及兒童腦癱、結(jié)核病、布魯氏菌病、重癥精神病等需長期管理的慢性病，具體目錄如下：
門診特?。?種）
- 惡性腫瘤（包括白血?。╅T診放化療
- 尿毒癥門診透析治療
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
- 肺動(dòng)脈高壓
- 血友病
- 病毒性肝炎干擾素治療
門診慢?。?種）
- 兒童腦癱（限12周歲及以下）
- 結(jié)核病規(guī)范治療
- 布魯氏菌病
- 重癥精神病
- 肝硬化失代償期
- 截癱
- 再生障礙性貧血
- 苯丙酮尿癥（限18周歲及以下）
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
每個(gè)病種年度起付線均為400元，乙類藥品和部分診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%，剩余費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體報(bào)銷比例和年度限額因病種而異，部分病種設(shè)有支付期限。多病種可同時(shí)申報(bào)，起付線和限額按最高或分別計(jì)算。異地就醫(yī)在自治區(qū)內(nèi)或備案地按本地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例降低15個(gè)百分點(diǎn)。
表：呼和浩特市城鄉(xiāng)居民門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（2025年）
病種名稱 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | 400 | 85% | 無單獨(dú)限額 | 檢查化驗(yàn)費(fèi)年度≤4000元 |
尿毒癥門診透析治療 | 400 | 85% | 80000 | 透析次數(shù)、輔助藥品、檢查費(fèi)有限額 |
組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 400 | 85% | 52000（術(shù)后4年內(nèi)） | 4年后為33000元 |
肺動(dòng)脈高壓 | 400 | 80% | 100000 | 檢查化驗(yàn)費(fèi)年度≤4000元 |
血友病 | 400 | 80% | 60000 | 檢查化驗(yàn)費(fèi)年度≤4000元 |
病毒性肝炎干擾素治療 | 400 | 80% | 30000 | 檢查化驗(yàn)費(fèi)年度≤4000元 |
兒童腦癱 | 400 | 75% | 10000 | 待遇期限≤3年，需重新申報(bào) |
結(jié)核病、布魯氏菌病 | 400 | 65% | 3000 | 待遇期限≤3年，需重新申報(bào) |
肝硬化失代償期、截癱、再障 | 400 | 65% | 4000 | — |
重癥精神病 | 400 | 65% | 3000 | — |
苯丙酮尿癥（18周歲及以下） | 0 | 80% | 15000-25000 | 按年齡段分檔，3歲以下最高 |
三、申報(bào)與結(jié)算管理
申報(bào)流程
- 隨時(shí)申報(bào)，憑醫(yī)保憑證、副主任及以上醫(yī)師診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、病歷復(fù)印件等材料，到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《城鄉(xiāng)居民門診慢特病治療申報(bào)備案表》。
- 特病還需藥劑師簽署用藥依據(jù)，部分病種需三級(jí)醫(yī)院住院病歷，未住院者需科室主任和醫(yī)保部門共同審批。
- 審核通過后備案，系統(tǒng)開通待遇，直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受待遇。
結(jié)算方式
- 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由機(jī)構(gòu)記賬，個(gè)人自付部分現(xiàn)場(chǎng)結(jié)清。
- 異地就醫(yī)已開通跨省直結(jié)病種，優(yōu)先在就醫(yī)地直接結(jié)算；特殊情況可回所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
- 醫(yī)療救助對(duì)象異地費(fèi)用由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
待遇銜接與限制
- 門診慢特病與普通門診待遇不可重復(fù)享受，但可與門診特殊用藥同時(shí)申報(bào)。
- 住院期間不享受門診慢特病待遇。
- 待遇享受等待期內(nèi)、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、有第三方責(zé)任等情況不予支付。
四、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
門診慢特病和特殊用藥個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)超過14000元后，自動(dòng)進(jìn)入大病保險(xiǎn)，按60%報(bào)銷，年度最高支付限額40萬元。特困、低保、返貧致貧人口起付線降為7000元，報(bào)銷比例提高至65%，進(jìn)一步減輕大病患者經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)現(xiàn)多層次保障。
2025年呼和浩特市門診慢特病居民醫(yī)保待遇政策體系科學(xué)完善，病種覆蓋廣泛，報(bào)銷比例合理，申報(bào)流程便捷，大病保險(xiǎn)托底保障，全方位守護(hù)參保居民健康，切實(shí)提升慢特病患者獲得感與幸福感。
