5類核心材料

申請(qǐng)2025年寧夏石嘴山特殊門診需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表格、費(fèi)用憑證及其他補(bǔ)充材料，具體要求因病種和政策調(diào)整可能略有差異，需提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)。

一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料

1. 身份證明

   • 本人有效身份證原件及復(fù)印件
   • 醫(yī)保卡或社?？?/strong>原件及復(fù)印件
   • 近期免冠照片（1寸或2寸，具體數(shù)量以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）

2. 醫(yī)療證明

   • 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需加蓋公章）
   • 住院病歷或門診病歷復(fù)印件（包含病史記錄、檢查報(bào)告、治療方案等）
   • 相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等，需與申請(qǐng)病種匹配）

二、申請(qǐng)表格與費(fèi)用憑證

1. 申請(qǐng)表格

   • 《特殊門診申請(qǐng)表》（可至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）
   • 需由本人填寫并簽字，部分病種需主治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)

2. 費(fèi)用憑證

   • 近半年至一年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或費(fèi)用清單
   • 醫(yī)保結(jié)算單（若已通過醫(yī)保報(bào)銷）

三、其他補(bǔ)充材料

1. 特殊情況材料

   • 異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案表或轉(zhuǎn)診證明
   • 低保對(duì)象或特困人員需提供相關(guān)證明（如低保證、特困供養(yǎng)證）

2. 病種特定材料
   部分病種需額外提交材料，具體如下表所示：

   病種類型	額外材料要求	注意事項(xiàng)
   惡性腫瘤	病理報(bào)告、放化療記錄	需明確分期及治療方案
   糖尿病	血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥證明	需提供近3個(gè)月的糖化血紅蛋白報(bào)告
   高血壓	血壓記錄、靶器官損害證明	需心腦腎等器官功能評(píng)估
   精神疾病	精神?？漆t(yī)院診斷證明	需連續(xù)治療記錄≥6個(gè)月

辦理特殊門診需提前確認(rèn)材料清單，確保真實(shí)完整，避免因遺漏或錯(cuò)誤導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。政策可能隨年度調(diào)整，建議通過官方渠道獲取最新信息。