1個(gè)工作日辦結(jié)，支持線上線下雙通道辦理
2025年江蘇淮安門診特殊病種辦理需由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，憑醫(yī)保電子憑證、病歷資料等材料，通過窗口申請(qǐng)或“江蘇醫(yī)保云”APP線上提交，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇，不收取費(fèi)用。
一、辦理?xiàng)l件
參保要求
- 必須條件：參加淮安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 例外情形：靈活就業(yè)人員需正常繳費(fèi)，異地參保人員需先辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
病種范圍
執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一目錄，涵蓋30類疾病，包括：- 重大疾病：惡性腫瘤（含白血?。?、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等；
- 慢性病：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓三期、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 專項(xiàng)病種：嚴(yán)重精神障礙、兒童苯丙酮尿癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）或半年內(nèi)三次以上門診記錄（如阿爾茨海默癥）。
二、辦理材料
| 材料名稱 | 來源渠道 | 必要性 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡 | 申請(qǐng)人自備 | 必要 | 已關(guān)聯(lián)電子證照可免提交紙質(zhì)版，未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人證件 |
| 病歷資料/檢查報(bào)告 | 就診醫(yī)院 | 必要 | 需包含出院記錄、診斷證明（醫(yī)院蓋章）、CT/病理報(bào)告等病種相關(guān)完整材料 |
| 《門診特殊病種申請(qǐng)表》 | 醫(yī)院醫(yī)?？?政務(wù)平臺(tái) | 必要 | 需經(jīng)主治醫(yī)師簽字、科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章 |
| 近期1寸免冠照片 | 申請(qǐng)人自備 | 必要 | 部分線下辦理場(chǎng)景需提交，線上申請(qǐng)可上傳電子版 |
三、辦理流程
申請(qǐng)階段
- 線上辦理（推薦）：
- 下載“江蘇醫(yī)保云”APP或關(guān)注“淮安醫(yī)保”微信公眾號(hào)，完成實(shí)名認(rèn)證；
- 進(jìn)入“門診特殊病種”模塊，上傳材料并填寫就診醫(yī)院、聯(lián)系地址等信息；
- 提交后實(shí)時(shí)查看進(jìn)度，5個(gè)工作日內(nèi)通過短信反饋審核結(jié)果。
- 線下辦理：
- 攜帶材料至淮安市政務(wù)服務(wù)中心E區(qū)31-40號(hào)窗口（清江浦區(qū)翔宇大道150號(hào)）或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?；
- 現(xiàn)場(chǎng)填寫申請(qǐng)表，提交材料后領(lǐng)取回執(zhí)單。
- 線上辦理（推薦）：
審核階段
- 初審：材料完整性核查（0.2個(gè)工作日），缺失將通知補(bǔ)充；
- 復(fù)審：醫(yī)保部門或?qū)＜倚〗M評(píng)估（0.3個(gè)工作日），部分病種需集中評(píng)審（如每季度末公示結(jié)果）。
辦結(jié)與待遇生效
- 審核通過后，1個(gè)工作日內(nèi)完成備案，線上申請(qǐng)即時(shí)生效，線下可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》；
- 待遇自審核通過次月起享受，有效期根據(jù)病種確定（如惡性腫瘤長(zhǎng)期有效，糖尿病需兩年復(fù)審）。
四、報(bào)銷政策
起付線與比例
- 起付線：統(tǒng)一為400元/年，低于此標(biāo)準(zhǔn)不予報(bào)銷；
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：75%-90%（如惡性腫瘤90%、糖尿病85%）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%-85%（如尿毒癥透析82%、高血壓80%）。
支付限額與結(jié)算
- 年度限額：按病種設(shè)定（如惡性腫瘤15萬元、糖尿病1萬元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.5萬元）；
- 結(jié)算方式：在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需事后報(bào)銷，異地就醫(yī)需先辦理備案。
待遇范圍
覆蓋門診診療、藥品、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用，需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍，靶向藥、生物制劑等高價(jià)藥納入報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
代辦與續(xù)辦
- 本人無法到場(chǎng)可委托他人辦理，需提供授權(quán)委托書及雙方身份證；
- 有效期屆滿前30天內(nèi)申請(qǐng)續(xù)辦，流程與初次申請(qǐng)一致，需提交近期病歷資料。
咨詢與投訴
- 線下咨詢：工作日9:00-17:30（夏季下午延長(zhǎng)至17:30）至政務(wù)服務(wù)中心窗口；
- 電話咨詢：市醫(yī)保中心0517-83998003，各縣區(qū)設(shè)專項(xiàng)熱線（如清江浦區(qū)0517-83516645）；
- 監(jiān)督投訴：0517-83999909。
2025年淮安門診特殊病種辦理以“便捷化、高效化”為核心，通過線上線下融合、材料簡(jiǎn)化、即時(shí)結(jié)算等措施，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。參保人可通過“淮安醫(yī)?！惫倬W(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢最新病種目錄及政策細(xì)則，確保申請(qǐng)順利。
