在江西撫州，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者實(shí)行按月限定 10 次內(nèi)（含 10 次）的血透費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過 10 次的血透費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行核算支付。
在江西撫州，門診特殊病種中的慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血透治療有次數(shù)限制規(guī)定，這是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的一部分。這一規(guī)定旨在規(guī)范門診慢特病管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)保基金使用效率。
一、撫州門診特殊病種相關(guān)政策體系
1. 政策出臺(tái)背景
為落實(shí)省醫(yī)保局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊?。ê喎Q “門診慢特病”）的文件精神，撫州市對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整。2024 年相關(guān)政策修訂，進(jìn)一步明確和規(guī)范了門診慢特病的管理，包括病種范圍、報(bào)銷比例、年度基金最高支付限額以及透析次數(shù)限制等內(nèi)容。
2. 門診慢特病分類
撫州市門診慢特病分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類。慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）屬于 Ⅰ 類慢特病。Ⅰ 類慢特病通常為病情嚴(yán)重、治療周期長、費(fèi)用高昂的疾病，這類病在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。
| 分類 | 特點(diǎn) | 包含病種示例 | 報(bào)銷起付線 | 報(bào)銷比例與限額 |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ 類 | 病情嚴(yán)重、治療周期長、費(fèi)用高 | 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤門診治療等 | 不設(shè)起付線 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行 |
| Ⅱ 類 | 常見、多發(fā)且需長期門診治療的慢性病 | 高血壓（Ⅱ、Ⅲ 級(jí)）、糖尿病等 | / | 單病種年度最高支付限額為 2000 - 4000 元，多病種患者可額外增加最高 2000 元 |
二、透析次數(shù)限制詳情
1. 具體限制數(shù)值
對(duì)于慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者，按月限定 10 次內(nèi)（含 10 次）的血透費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān)。這意味著在一個(gè)月內(nèi)，患者進(jìn)行 10 次及以內(nèi)的血透治療，其費(fèi)用無需個(gè)人支付。若超過 10 次，超出部分的血透費(fèi)用，則按規(guī)定進(jìn)行核算支付。
2. 與其他地區(qū)對(duì)比
與部分地區(qū)不同，如遼寧鞍山血液透析按每周 3 次標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，年度總次數(shù)不超過 156 次；廣東云浮在醫(yī)保年度支付限額內(nèi)直接按實(shí)際發(fā)生次數(shù)結(jié)算透析費(fèi)用，超出部分按比例自付 。而撫州市采用按月限定次數(shù)且前 10 次費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān)的方式，這種方式更側(cè)重于月度內(nèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減輕，且對(duì)于次數(shù)限制相對(duì)明確統(tǒng)一，未因病情嚴(yán)重程度等因素區(qū)分月度內(nèi)次數(shù)。
| 地區(qū) | 透析次數(shù)限制方式 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 江西撫州 | 按月限定 10 次內(nèi)（含 10 次）血透費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān)，超 10 次按規(guī)定核算支付 | 月度內(nèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明確減輕，次數(shù)限制統(tǒng)一 |
| 遼寧鞍山 | 血液透析每周 3 次，年度總次數(shù)不超過 156 次 | 按年度和每周頻率綜合限制 |
| 廣東云浮 | 醫(yī)保年度支付限額內(nèi)按實(shí)際發(fā)生次數(shù)結(jié)算，超出部分按比例自付 | 基于年度支付限額和實(shí)際次數(shù)結(jié)算 |
三、影響及應(yīng)對(duì)措施
1. 對(duì)患者的影響
從費(fèi)用角度，在限定次數(shù)內(nèi)，患者可獲得免費(fèi)血透治療，極大減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若病情不穩(wěn)定，一個(gè)月內(nèi)需要超過 10 次血透，超出部分費(fèi)用需按規(guī)定核算支付，這會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)壓力。從治療角度，一般情況下，月度 10 次的血透次數(shù)能滿足多數(shù)病情相對(duì)穩(wěn)定患者的治療需求。但對(duì)于病情突發(fā)變化，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，可能需要更多次透析，此時(shí)次數(shù)限制可能會(huì)影響治療及時(shí)性。
2. 應(yīng)對(duì)措施
對(duì)于患者而言，要定期復(fù)診，與醫(yī)生充分溝通病情，若病情有變化可能需要增加透析次數(shù)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，遵循醫(yī)生建議積極治療。要了解醫(yī)保政策，若對(duì)超出次數(shù)后的費(fèi)用核算支付有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情準(zhǔn)確評(píng)估透析需求，對(duì)于病情變化需要調(diào)整透析次數(shù)的患者，做好相關(guān)記錄，并向患者解釋清楚醫(yī)保政策與治療方案。醫(yī)保部門則應(yīng)持續(xù)優(yōu)化政策，在保障基金合理使用的充分考慮患者特殊情況，例如對(duì)于病情嚴(yán)重且穩(wěn)定期短、透析需求頻繁變化的患者，探索更合理的次數(shù)調(diào)整機(jī)制或費(fèi)用分擔(dān)方式。
江西撫州針對(duì)門診特殊病種中的慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血透治療設(shè)定的次數(shù)限制，是醫(yī)保政策在保障患者權(quán)益與合理利用基金間的平衡?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門應(yīng)共同協(xié)作，確?；颊咴谡呖蚣軆?nèi)獲得有效的治療與保障 。
