每月不超過12次
2025年河北省石家莊市針對特殊病種患者的透析治療次數(shù)實施明確限制政策，規(guī)定參保人員每月透析次數(shù)原則上不超過12次，超出部分需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核并符合特定條件后方可納入醫(yī)保報銷范圍。該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與患者需求，同時強化對透析治療規(guī)范性的監(jiān)管。
一、政策背景與適用范圍
政策制定依據(jù)
基于國家醫(yī)保基金可持續(xù)性要求及河北省醫(yī)療資源優(yōu)化配置目標(biāo)，石家莊市結(jié)合本地透析患者數(shù)量、治療成本及臨床指南，制定透析次數(shù)限制標(biāo)準。政策覆蓋終末期腎病、急性腎損傷等納入醫(yī)保特殊病種管理的患者。適用人群與例外情形
適用人群：石家莊市參保的特殊病種患者（需經(jīng)定點醫(yī)院診斷備案）。
例外情形：術(shù)后急性腎衰竭、嚴重感染合并腎功能障礙等緊急情況，可申請臨時增加透析次數(shù)。
二、透析次數(shù)限制細則
基礎(chǔ)限制標(biāo)準
病種類型 每月透析次數(shù)上限 醫(yī)保報銷比例 終末期腎病（維持性） 12次 90% 急性腎損傷 8次 85% 其他特殊病種 10次 88% 超限申請流程
申請條件：患者需提供近期腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮）、臨床癥狀記錄及醫(yī)生建議。
審核機構(gòu)：由參保地醫(yī)保局指定的三級醫(yī)院腎內(nèi)科或醫(yī)保審核專家組進行評估。
審批時效：緊急情況24小時內(nèi)批復(fù)，非緊急情況3個工作日內(nèi)完成審批。
三、配套保障措施
費用分擔(dān)機制
基礎(chǔ)費用：透析治療費、耗材費按醫(yī)保目錄內(nèi)標(biāo)準結(jié)算。
超限費用：審批通過后，超出部分按70%-85%比例報銷（依病種類型調(diào)整）。
醫(yī)療資源調(diào)配
定點機構(gòu)擴容：2025年新增5家透析治療定點醫(yī)院，覆蓋石家莊主城區(qū)及縣域。
家庭透析推廣：對符合條件的患者提供居家透析設(shè)備補貼及培訓(xùn)支持。
四、政策影響與監(jiān)督機制
患者權(quán)益保障
設(shè)立醫(yī)保透析專項投訴通道，對違規(guī)限制透析次數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)予以通報并扣減醫(yī)保額度。
每季度公示各定點機構(gòu)透析服務(wù)達標(biāo)率及患者滿意度評分。
動態(tài)調(diào)整機制
根據(jù)年度醫(yī)保基金運行情況及臨床技術(shù)發(fā)展，透析次數(shù)限制標(biāo)準每兩年評估一次，調(diào)整幅度不超過±10%。
該政策通過量化管理與彈性審批相結(jié)合，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時控制醫(yī)保支出風(fēng)險。患者需密切關(guān)注自身病情變化，及時與主治醫(yī)生及醫(yī)保部門溝通治療方案，確保合規(guī)享受醫(yī)療保障權(quán)益。
