無次數(shù)限制
寧夏吳忠市自2025年起，對納入基本醫(yī)療保險的特殊病種患者進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療時，已取消年度或月度的報銷次數(shù)限制。 醫(yī)保政策的這一調(diào)整旨在切實減輕終末期腎病等重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確?；颊吣軌蚋鶕?jù)臨床實際需要接受規(guī)范、足量的透析治療，避免因費用問題延誤病情，從而提升長期生存率和生活質(zhì)量。
一、 政策背景與核心內(nèi)容
政策演變 長期以來，為控制醫(yī)?；鹬С?，部分地區(qū)的特殊病種待遇曾設(shè)定年度或月度報銷限額，包括透析次數(shù)上限。隨著醫(yī)療需求增長和醫(yī)保制度完善，這種“一刀切”的限制逐漸暴露出其弊端——可能迫使患者減少必要治療以節(jié)省額度，嚴(yán)重影響健康結(jié)局。2025年寧夏回族自治區(qū)及吳忠市的醫(yī)保政策改革，順應(yīng)國家深化醫(yī)療保障制度改革的方向，對特殊病種管理進(jìn)行了優(yōu)化，其中關(guān)鍵舉措便是取消了對透析這類高值、必需且頻次固定的治療項目的次數(shù)限制。
適用范圍 本次政策調(diào)整主要覆蓋被認(rèn)定為“門診大病”或“特殊病種”的參保人員，具體病種通常包括：
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）
- 其他經(jīng)醫(yī)學(xué)評估確需長期規(guī)律透析的疾病 覆蓋人群為參加寧夏吳忠市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。
報銷模式 取消次數(shù)限制后，醫(yī)保支付模式轉(zhuǎn)向更科學(xué)的“按項目付費”與“定額包干”相結(jié)合的方式。即醫(yī)?；鸩辉侔础按巍苯Y(jié)算，而是根據(jù)透析治療中產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用（如透析費、檢查費、耗材費、相關(guān)藥品費等），在政策規(guī)定的報銷比例和范圍內(nèi)進(jìn)行支付，或?qū)未?周期透析費用實行打包支付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償?shù)募钇涮峁└哔|(zhì)量服務(wù)。
二、 實施細(xì)節(jié)與就醫(yī)指南
資格認(rèn)定流程 患者需先完成特殊病種資格認(rèn)定，方可享受相應(yīng)待遇。流程一般如下：
步驟 內(nèi)容 1. 申請 患者持二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等 2. 審核 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院組織專家進(jìn)行評審 3. 發(fā)證 審核通過后發(fā)放《特殊病種門診專用證》或電子憑證 4. 就醫(yī) 憑證在選定的定點透析中心接受治療并直接結(jié)算 費用結(jié)算方式 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析，患者僅需支付個人承擔(dān)部分（包括起付線、自付比例、超限價部分及目錄外費用），其余合規(guī)費用由醫(yī)保基金與醫(yī)院直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”即時報銷。
下表對比了新舊政策的核心差異：
對比項 舊政策（有次數(shù)限制） 新政策（無次數(shù)限制） 報銷依據(jù) 年度/月度規(guī)定透析次數(shù) 實際發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用 患者顧慮 擔(dān)心超出額度自費過高 無需擔(dān)心治療頻次影響報銷 臨床影響 可能導(dǎo)致治療不足 支持個體化、足量治療 基金風(fēng)險 理論上控費明確 依賴總額預(yù)算與智能監(jiān)控 定點機(jī)構(gòu)選擇 吳忠市內(nèi)具備血液透析資質(zhì)的三級醫(yī)院、部分二級綜合醫(yī)院及專業(yè)腎病醫(yī)院均為定點透析中心?；颊呖筛鶕?jù)居住地、交通便利性及醫(yī)療水平自主選擇1-2家作為定點機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
三、 政策意義與未來展望
提升醫(yī)療可及性無次數(shù)限制的政策極大提升了透析治療的可及性，使所有符合條件的患者都能獲得及時、充分的治療，有效預(yù)防并發(fā)癥，延長生命。
促進(jìn)醫(yī)療公平 無論患者經(jīng)濟(jì)狀況如何，只要參保并完成認(rèn)定，即可平等享受醫(yī)保待遇，減少了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險，體現(xiàn)了社會保障的公平性原則。
推動醫(yī)療質(zhì)量提升 政策導(dǎo)向促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重透析的充分性和質(zhì)量，而非單純追求數(shù)量。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對診療行為、費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，防范過度醫(yī)療，確?；鸢踩沙掷m(xù)。
此次改革是寧夏吳忠市醫(yī)療保障體系邁向精細(xì)化、人性化的重要一步。無次數(shù)限制不僅是一項技術(shù)性調(diào)整，更是對患者生命權(quán)和健康權(quán)的有力保障。未來，隨著醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用和分級診療的推進(jìn)，有望實現(xiàn)更精準(zhǔn)的支付方式和更高效的資源分配，持續(xù)改善重大疾病患者的生存體驗。
