無次數(shù)限制
門診特病透析在2025年山西朔州已取消固定的年度透析次數(shù)限制，醫(yī)保報銷政策轉(zhuǎn)向按實際醫(yī)療需求和臨床指南執(zhí)行，患者只要符合醫(yī)學(xué)指征并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)評估確認(rèn)，即可獲得相應(yīng)次數(shù)的血液透析或腹膜透析治療，費用按規(guī)定比例納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付。
一、 政策背景與核心內(nèi)容
隨著國家醫(yī)保政策的持續(xù)優(yōu)化，山西省及朔州市對重大慢性疾病患者的保障力度不斷加強。針對終末期腎病等需長期接受透析治療的特殊病種，傳統(tǒng)按固定次數(shù)報銷的模式已逐步被更科學(xué)、更人性化的“按需治療”模式取代。
政策演進歷程 過去，醫(yī)保對門診特病的透析服務(wù)設(shè)有年度報銷上限（如每年156次），超出部分需患者自費。這一規(guī)定在一定程度上控制了基金支出，但也可能影響患者足量治療。近年來，基于臨床證據(jù)和患者訴求，山西省推動改革，自2023年起在全省范圍內(nèi)試點取消透析次數(shù)限制，2025年已在包括朔州在內(nèi)的各地市全面實施。
現(xiàn)行報銷機制 當(dāng)前政策的核心是“按病種付費”與“按項目付費”相結(jié)合。醫(yī)?；饘?strong>血液透析實行定額結(jié)算，但不再設(shè)定年度總次數(shù)上限。只要治療由醫(yī)保定點透析中心提供，并符合《慢性腎臟病管理指南》的臨床指征（如每周2-3次標(biāo)準(zhǔn)方案），所產(chǎn)生的合規(guī)費用均可按規(guī)定比例報銷。
適用病種范圍 取消次數(shù)限制主要適用于醫(yī)保認(rèn)定的門診特殊慢性病中與透析相關(guān)的病種，包括：
- 慢性腎功能衰竭
- 尿毒癥
- 終末期腎病
| 對比維度 | 舊政策（2022年前） | 現(xiàn)行政策（2025年朔州） |
|---|---|---|
| 透析次數(shù)限制 | 設(shè)有年度上限（如156次/年） | 無次數(shù)限制，按臨床需要執(zhí)行 |
| 報銷依據(jù) | 實際發(fā)生次數(shù) ≤ 上限 | 符合醫(yī)學(xué)指征的實際治療次數(shù) |
| 結(jié)算方式 | 按次結(jié)算 | 定額包干+按項目補充 |
| 患者自付壓力 | 超出次數(shù)后費用全自擔(dān) | 只要符合指征，不因次數(shù)增加額外負(fù)擔(dān) |
| 監(jiān)管重點 | 控制總次數(shù) | 關(guān)注治療合理性、規(guī)范性及醫(yī)療質(zhì)量 |
二、 實施要點與患者須知
為確保政策紅利落到實處，患者需了解以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
定點機構(gòu)管理 所有透析治療必須在醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行。朔州市內(nèi)具備資質(zhì)的醫(yī)院或血透中心名單可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢。非定點機構(gòu)產(chǎn)生的費用無法享受此政策。
治療方案審批 雖然無次數(shù)限制，但每次治療或治療方案調(diào)整仍需由主治醫(yī)師根據(jù)患者病情評估，并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。突發(fā)情況下的緊急透析也納入保障范圍。
費用結(jié)算流程 患者在定點機構(gòu)接受血液透析時，僅需支付個人自付部分（通常為總費用的10%-30%，具體比例依參保類型而定），其余由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
三、 未來展望與配套支持
隨著分級診療制度的推進，朔州市正鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)參與慢性腎臟病的早期篩查與管理，通過延緩疾病進展減少進入透析階段的人數(shù)。醫(yī)保部門加強對透析服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控，確保資源合理使用。
無次數(shù)限制的政策體現(xiàn)了醫(yī)保體系對重大疾病患者生命權(quán)的尊重與保障。對于依賴門診特病透析維持生命的患者而言，這意味著治療選擇更加自由，生活質(zhì)量得以提升。未來，隨著醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)保基金可持續(xù)性增強，此類人性化政策有望覆蓋更多病種與地區(qū)，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的社會承諾。
