10種門診慢特病實現(xiàn)跨省直接結(jié)算
2025年安徽省蚌埠市全面實現(xiàn)了10類門診特殊慢性病治療費用跨省直接結(jié)算，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群。參保人員完成異地備案及門特病資格認(rèn)定后，可在全國開通服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，享受與本地相近的報銷待遇，有效減輕墊資壓力和往返報銷負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與覆蓋人群
- 適用病種：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等基礎(chǔ)5類，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5類，合計10種高發(fā)、高費用門診慢特病。
- 覆蓋對象：蚌埠市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人員，其中低保、特困群體享受最高95%的報銷傾斜。
二、備案與結(jié)算流程
備案要求
- 異地長期居住人員（居住超6個月）：提供居住證明或簽署承諾書，備案長期有效。
- 臨時外出就醫(yī)人員：通過APP線上備案，有效期12個月，支持多次結(jié)算。
注：省內(nèi)異地就醫(yī)免備案，跨省需提前辦理。
操作步驟
- 步驟1：登錄 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP” 或 “安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，提交備案表及身份證明；
- 步驟2：在“門慢特資格”查詢欄確認(rèn)病種待遇認(rèn)定狀態(tài)；
- 步驟3：通過“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”篩選開通目標(biāo)病種的醫(yī)院。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報銷規(guī)則
- 起付線：所有門特病門診費用不設(shè)起付線；
- 比例分級：
- 職工醫(yī)保：基層醫(yī)院報銷90%，三級醫(yī)院70%（退休人員提高10%）；
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一70%（乙類藥品自付10%后納入）。
支付范圍
- 藥品：僅限《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》內(nèi)藥品（甲類全額報銷，乙類自付10%）；
- 診療項目：CT、透析、放化療等關(guān)聯(lián)治療，單次檢查費超200元部分按限額折算。
表：2025年蚌埠市門特病醫(yī)保待遇對比
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合） |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-90%（按醫(yī)院等級） | 統(tǒng)一70%（乙類藥先自付10%） |
| 退休待遇 | 比例提高10% | 無額外提升 |
| 年度限額 | 1萬-3萬元（分病種） | 0.8萬-1.1萬元（分病種） |
| 特殊群體 | 無傾斜 | 低保/特困報銷比例達(dá)95% |
四、結(jié)算方式與例外處理
直接結(jié)算條件
- 三要素齊全：事前備案、門特病資格認(rèn)定、就醫(yī)醫(yī)院開通服務(wù)；
- 結(jié)算流程：就診時主動告知跨省參保身份及病種，使用醫(yī)保碼或社保卡直接抵扣。
手工報銷情形
- 醫(yī)院未開通跨省結(jié)算或病種超出10類范圍；
- 需在結(jié)算后3個月內(nèi)，提交發(fā)票、費用清單、門特病資格證、病歷至蚌埠醫(yī)保中心，15個工作日內(nèi)到賬。
蚌埠市門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)通過統(tǒng)一病種目錄、簡化備案流程、提高報銷比例，顯著提升了結(jié)算效率與就醫(yī)體驗。參保人員應(yīng)主動通過官方渠道查詢資格狀態(tài)及開通機(jī)構(gòu)信息，確保合規(guī)享受待遇。醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化異地服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，助力構(gòu)建全國一體化醫(yī)療保障體系。
