2025年安徽合肥特殊病種跨省直接結(jié)算開(kāi)通
自2025年起，安徽省合肥市正式實(shí)現(xiàn)特殊病種醫(yī)療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著異地就醫(yī)便利化水平邁上新臺(tái)階。此舉將有效緩解參保人員因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病在異地就醫(yī)時(shí)“墊資多、報(bào)銷難”的問(wèn)題，提升醫(yī)保服務(wù)可及性與公平性。
一、政策背景與實(shí)施意義
隨著人口流動(dòng)日益頻繁，異地工作、養(yǎng)老和求醫(yī)的需求不斷增長(zhǎng)。以往，合肥市參保人員若在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受特殊病種治療，需先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶相關(guān)票據(jù)返回合肥申請(qǐng)手工報(bào)銷，流程繁瑣且周期長(zhǎng)。為破解這一難題，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革，安徽省作為重點(diǎn)推進(jìn)省份之一，于2025年在合肥市率先實(shí)現(xiàn)特殊病種跨省直接結(jié)算落地。
特殊病種的界定與納入標(biāo)準(zhǔn)
本次納入跨省直接結(jié)算范圍的特殊病種，主要指臨床路徑明確、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性或重大疾病。合肥市依據(jù)省級(jí)統(tǒng)一目錄，結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力，首批確定了以下病種：- 慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析）
- 惡性腫瘤（門診放化療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
上述病種需經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或指定?？漆t(yī)院確診，并通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可享受待遇。
結(jié)算機(jī)制與技術(shù)支撐
跨省直接結(jié)算依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保地與就醫(yī)地之間的信息互聯(lián)互通。參保人持社會(huì)保障卡或激活的醫(yī)保電子憑證，在已接入國(guó)家平臺(tái)的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別其特殊病種待遇資格，按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分。政策惠及人群分析
主要受益群體包括：長(zhǎng)期異地居住的退休人員、異地安置職工、隨遷老人、在外務(wù)工人員以及赴外地接受高水平專科治療的患者。以尿毒癥患者為例，每月需進(jìn)行多次透析，以往累計(jì)墊付費(fèi)用可達(dá)數(shù)千元，新政實(shí)施后將顯著減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、實(shí)際操作流程與注意事項(xiàng)
為確保政策順利落地，參保人員需了解并遵循規(guī)范的操作流程。
| 環(huán)節(jié) | 傳統(tǒng)手工報(bào)銷 | 跨省直接結(jié)算（2025年新政策） |
|---|---|---|
| 就醫(yī)前準(zhǔn)備 | 無(wú)需備案或僅做簡(jiǎn)單登記 | 需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“皖事通”在線申請(qǐng) |
| 醫(yī)療費(fèi)用支付 | 全額自費(fèi)，保留票據(jù) | 刷卡或掃碼即時(shí)結(jié)算，僅支付自付部分 |
| 報(bào)銷周期 | 1-3個(gè)月不等 | 實(shí)時(shí)完成，無(wú)需等待 |
| 手續(xù)復(fù)雜度 | 高（需提交發(fā)票、清單、病歷等） | 低（系統(tǒng)自動(dòng)處理） |
| 適用機(jī)構(gòu)范圍 | 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（憑票報(bào)銷） | 僅限全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
備案要求與渠道
參保人須在就醫(yī)前完成異地就醫(yī)備案，備案類型包括“異地安置退休人員”、“異地長(zhǎng)期居住人員”、“常駐異地工作人員”和“異地轉(zhuǎn)診人員”?？赏ㄟ^(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序等線上渠道辦理，也可至合肥市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)。就醫(yī)選擇與機(jī)構(gòu)查詢
就醫(yī)前應(yīng)確認(rèn)目標(biāo)醫(yī)院是否為跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP中的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”功能，輸入城市和醫(yī)院名稱進(jìn)行檢索，避免因機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則說(shuō)明
結(jié)算時(shí)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄”即藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍參照就醫(yī)地規(guī)定；“參保地政策”即起付線、報(bào)銷比例和封頂線按合肥市醫(yī)保政策執(zhí)行。例如，在上海某三甲醫(yī)院進(jìn)行腫瘤化療，使用的藥品若屬于上海醫(yī)保目錄，則可納入報(bào)銷范圍，最終報(bào)銷金額按合肥的報(bào)銷比例計(jì)算。
三、未來(lái)展望與優(yōu)化方向
盡管2025年特殊病種跨省直接結(jié)算已全面開(kāi)通，但仍存在部分挑戰(zhàn)，如個(gè)別偏遠(yuǎn)地區(qū)聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)覆蓋率不足、部分高價(jià)創(chuàng)新藥尚未納入目錄、備案信息變更不及時(shí)等問(wèn)題。未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，推動(dòng)更多特殊病種納入結(jié)算范圍，并探索將門診慢特病與住院費(fèi)用整合結(jié)算，提升系統(tǒng)智能化水平，實(shí)現(xiàn)“免備案”或“承諾制備案”等更便捷模式。
此次改革不僅是一項(xiàng)便民舉措，更是構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障體系的重要實(shí)踐。隨著制度不斷完善，合肥市參保群眾將在更大范圍內(nèi)享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡拿裆繕?biāo)。
