48小時(shí)內(nèi)完成審批
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯針對(duì)門(mén)診特殊病種推出加急處理機(jī)制，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類(lèi)高發(fā)重癥，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、前置審核等方式實(shí)現(xiàn)快速認(rèn)定與結(jié)算。該機(jī)制整合了醫(yī)保、醫(yī)院、民政三方數(shù)據(jù)，對(duì)符合條件患者實(shí)施“先診療后付費(fèi)”及“一站式”結(jié)算服務(wù)，確保急危重癥患者及時(shí)獲得治療保障。
一、加急處理核心條件
緊急醫(yī)療需求認(rèn)定
- 患者需持有二級(jí)以上醫(yī)院出具的急診診斷證明或病危通知書(shū)，明確標(biāo)注病情緊急程度及治療緊迫性。
- 疾病范圍限定于國(guó)家統(tǒng)一目錄中的惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析、心臟移植術(shù)后抗排異治療等12類(lèi)病種。
經(jīng)濟(jì)困難或特殊身份
- 低保戶(hù)、特困供養(yǎng)人員、鄉(xiāng)村振興監(jiān)測(cè)對(duì)象憑民政部門(mén)核發(fā)的有效證件可直接觸發(fā)加急通道。
- 自費(fèi)部分超過(guò)家庭年收入50%的普通參保人，需提交收入證明及費(fèi)用清單。
材料完整性驗(yàn)證
- 基礎(chǔ)材料包括：身份證、醫(yī)保卡、診斷證明、近期檢查報(bào)告（如病理切片報(bào)告、血液透析記錄）。
- 補(bǔ)充材料涉及：家庭經(jīng)濟(jì)狀況聲明書(shū)（僅限非特殊身份申請(qǐng)人）、治療計(jì)劃書(shū)（需主治醫(yī)師簽字）。
二、加急流程與時(shí)效
| 環(huán)節(jié) | 標(biāo)準(zhǔn)流程 | 加急流程 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 線下窗口或線上平臺(tái) | 專(zhuān)人對(duì)接，電子化即時(shí)上傳 |
| 初審 | 5個(gè)工作日內(nèi)反饋 | 2小時(shí)內(nèi)完成形式審查 |
| 專(zhuān)家復(fù)核 | 10個(gè)工作日內(nèi)組織專(zhuān)家會(huì)診 | 24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估 |
| 結(jié)果通知 | 郵寄或短信通知 | 電話及APP推送同步告知 |
| 費(fèi)用結(jié)算 | 次月返還至醫(yī)保賬戶(hù) | 治療過(guò)程中實(shí)時(shí)抵扣 |
三、配套支持措施
- 跨省協(xié)作機(jī)制
對(duì)在京津冀、長(zhǎng)三角地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院治療的鄂爾多斯參保人，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交異地加急申請(qǐng)，享受同等時(shí)效。
- 爭(zhēng)議解決通道
設(shè)立醫(yī)保爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)，對(duì)加急駁回案例提供7日內(nèi)申訴復(fù)核服務(wù)，需補(bǔ)充影像學(xué)動(dòng)態(tài)資料（如CT連續(xù)影像）。
- 后續(xù)管理
加急獲批患者每季度需提交治療進(jìn)展報(bào)告，未達(dá)預(yù)期療效者可能被移出加急名單。
鄂爾多斯通過(guò)分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)和智能審核系統(tǒng)，將加急處理平均耗時(shí)壓縮至傳統(tǒng)流程的1/3。政策特別強(qiáng)化了對(duì)牧區(qū)患者的蒙漢雙語(yǔ)服務(wù)支持及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，確保醫(yī)療資源公平可及。需注意，加急資格不覆蓋美容性治療、實(shí)驗(yàn)性療法及非必要高端藥品，嚴(yán)格遵循臨床路徑規(guī)范和醫(yī)保基金安全原則。
