2025年1月1日起，新疆五家渠市正式實現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市約3.2萬門特病參保患者。
作為國家醫(yī)保局深化異地就醫(yī)改革的重點試點城市，五家渠市通過對接全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，率先在西北地區(qū)實現(xiàn)門特病（門診特殊慢性?。┛缡≈苯咏Y(jié)算服務(wù)。此舉標(biāo)志著我國醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)向特殊病種領(lǐng)域進(jìn)一步延伸，有效解決了患者墊資壓力大、報銷周期長等痛點。
（一）政策背景與實施要點
覆蓋范圍
- 納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類國家統(tǒng)一規(guī)定的門特病病種，同步兼容新疆新增的地方病種（如包蟲?。?。
- 支持與全國31個省（區(qū)、市）及新疆兵團(tuán)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，首批接入醫(yī)院達(dá)1,200家。
結(jié)算規(guī)則
對比項 本地參保患者 跨省結(jié)算患者 起付標(biāo)準(zhǔn) 500元/年 800元/年 報銷比例 75%-90% 按參保地政策 備案有效期 長期有效 1年
（二）技術(shù)保障與服務(wù)創(chuàng)新
平臺支撐
依托國家醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“一碼通”，患者可通過“新疆醫(yī)保APP”或微信小程序完成線上備案，實時查詢結(jié)算進(jìn)度。監(jiān)管機制
- 建立智能審核系統(tǒng)，對異常結(jié)算行為自動預(yù)警；
- 實行就醫(yī)地管理，由五家渠醫(yī)保局聯(lián)合第三方機構(gòu)開展費用核查。
（三）社會效益與未來規(guī)劃
患者減負(fù)
預(yù)計年均減少患者墊資超2.8億元，報銷時間從30個工作日壓縮至實時結(jié)算。區(qū)域協(xié)作
下一步將推動與中亞鄰國的國際醫(yī)保協(xié)作試點，探索跨境醫(yī)療費用結(jié)算模式。
五家渠市此次改革為西北地區(qū)醫(yī)?；ヂ?lián)互通提供了可復(fù)制的經(jīng)驗，通過標(biāo)準(zhǔn)化病種目錄和動態(tài)調(diào)整機制，確保政策可持續(xù)性。隨著結(jié)算病種和覆蓋機構(gòu)的逐步擴展，更多慢性病患者將享受“零跑腿”的醫(yī)保服務(wù)，進(jìn)一步體現(xiàn)全民醫(yī)保制度的公平性與便利性。
