截至2025年9月，山東省東營市特殊門診跨省直接結(jié)算已實現(xiàn)全覆蓋，惠及全市約12萬參保人員。
東營市特殊門診跨省直接結(jié)算政策的實施，標志著該市在醫(yī)療保障領(lǐng)域取得了重大突破，有效解決了異地就醫(yī)人員門診慢特病費用報銷難、墊資壓力大等問題，進一步提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保改革推動
隨著國家醫(yī)保局持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，東營市積極響應(yīng)政策號召，將特殊門診納入跨省結(jié)算范圍，這是落實健康中國戰(zhàn)略的重要舉措。解決民生痛點
長期以來，異地居住、外出務(wù)工等群體的門診慢特病患者需先行墊付費用再回參保地報銷，流程繁瑣且經(jīng)濟負擔重。該政策直接打通了異地結(jié)算的"最后一公里"。促進區(qū)域協(xié)同發(fā)展
政策實施不僅便利了本地參保人員，也吸引了周邊地區(qū)群眾來東營就醫(yī)，增強了黃河三角洲區(qū)域醫(yī)療中心的輻射能力。
二、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種范圍：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等30余種門診慢特病。
- 人群范圍：包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，覆蓋異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員等。
- 醫(yī)療機構(gòu)：全市二級以上定點醫(yī)院均已開通服務(wù)，首批接入跨省結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院達28家。
結(jié)算流程
環(huán)節(jié) 操作要求 注意事項 備案 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下辦理 備案后長期有效 就醫(yī) 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證 需選擇已開通服務(wù)的醫(yī)院 結(jié)算 僅支付個人自付部分 執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策 待遇標準
- 報銷比例：與參保地本地就醫(yī)保持一致，職工醫(yī)保平均報銷75%，居民醫(yī)保平均60%。
- 起付線：按參保地標準執(zhí)行，部分病種可累計計算。
- 封頂線：與基本醫(yī)保年度最高支付限額合并計算。
三、實施成效與展望
階段性成果
- 2025年1-8月，全市已辦理特殊門診跨省結(jié)算3.2萬人次，結(jié)算金額1.8億元，為患者減少墊資1.1億元。
- 結(jié)算時效從原手工報銷的30個工作日縮短至即時辦結(jié)。
技術(shù)支撐
依托全國醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、費用審核、基金結(jié)算全流程線上化，系統(tǒng)穩(wěn)定性達99.9%。未來規(guī)劃
- 2026年計劃將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診納入結(jié)算范圍。
- 探索與京津冀、長三角等區(qū)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保目錄互認。
東營市特殊門診跨省直接結(jié)算的全面落地，是醫(yī)療保障領(lǐng)域"放管服"改革的生動實踐，不僅切實減輕了群眾就醫(yī)負擔，也為全國醫(yī)保服務(wù)一體化提供了可復(fù)制的"東營經(jīng)驗"，彰顯了以人民為中心的發(fā)展思想。
