2025年福建漳州共有34個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種，職工醫(yī)保覆蓋29種，新增“線上智能辦”服務。
漳州市2025年門診特殊病種政策明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含34個病種（較職工醫(yī)保多5種），涵蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植抗排異等重大疾病，并新增線上智能識別和即時生效功能，參保人可靈活選擇就診醫(yī)院且無數(shù)量限制。
一、門診特殊病種分類與覆蓋范圍
1.職工醫(yī)保29個病種
包括惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥等（詳見附件1）。其中，高血壓、糖尿病等慢性病及兒童先天性心臟病等特定疾病被納入保障范圍。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保34個病種
在職工醫(yī)保基礎上增加兒童康復治療、地中海貧血、塵肺病等5種（詳見附件2）。例如，苯丙酮尿癥患者可享受門診用藥全額報銷，血友病治療費用按75%比例報銷。
二、政策亮點與報銷規(guī)則
1.取消就診醫(yī)院數(shù)量限制
參保人可自主選擇市內(nèi)外定點醫(yī)療機構，不受原“3家醫(yī)院”限制，支持跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結算。
2.智能辦與線上申請
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者通過閩政通APP可實現(xiàn)“零材料”智能識別，系統(tǒng)自動匹配ICD診斷碼后即時生效。
- 其他病種需提交《門診慢特病病種待遇認定申請表》，線上或線下辦理均不超過2個工作日。
3.差異化報銷比例
- 市內(nèi)一級醫(yī)院報銷比例達80%，三級醫(yī)院為70%-75%（如惡性腫瘤化療為75%）。
- 市外醫(yī)院統(tǒng)一按65%比例報銷，精神類疾病維持原政策不變。
三、關鍵執(zhí)行細則
1.起付標準動態(tài)計算
按就診醫(yī)院級別逐次補足年度起付線，例如先在二級醫(yī)院就診后轉至三級醫(yī)院，僅需補繳差額。
2.藥品與診療項目規(guī)范
- 21類病種的用藥和診療項目范圍已明確（如白內(nèi)障門診手術限人工晶體植入術），超出范圍但與治療直接相關的醫(yī)保目錄內(nèi)藥物可臨時納入。
- 中藥飲片、配方顆粒按病癥辨證施治原則支付。
3.監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保部門通過智能審核、隨機抽查等方式監(jiān)管診療行為，違規(guī)行為將取消定點資質(zhì)并追責。
四、對比表格：職工vs城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異
| 對比項 | 職工醫(yī)保（29種） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（34種） |
|---|---|---|
| 新增病種 | 無 | 兒童先天性心臟病、塵肺病等 5種 |
| 報銷上限 | 單病種封頂，不疊加 | 部分病種與住院共用 14 萬元醫(yī)保額度 |
| 連續(xù)參保激勵 | 無 | 連續(xù)參保滿 1年，報銷比例每年提升 1% |
五、特殊病種申請流程
1.線上智能辦
登錄“福建醫(yī)療保障”小程序或閩政通，上傳申請表后2個工作日內(nèi)審核。
2.線下辦理
攜帶醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章的《申請表》至定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口，當場辦結。
2025年漳州門診特殊病種政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化報銷比例、簡化申請流程，顯著提升了參保人就醫(yī)便利性。參保人需根據(jù)自身病情選擇合規(guī)醫(yī)療機構，并關注政策動態(tài)（如國家醫(yī)保目錄調(diào)整），確保合理享受待遇。建議定期通過官方渠道查詢最新細則，避免因政策變動影響權益。
