38種特定疾病納入報(bào)銷范圍，年度報(bào)銷限額最高20萬元，審核流程壓縮至15個(gè)工作日內(nèi)
2025年江西新余參保人員可憑有效證明材料申請(qǐng)門診特病待遇，通過審核后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，具體覆蓋病種、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及操作流程需遵循最新政策規(guī)定。

一、政策覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 疾病種類與準(zhǔn)入條件
   新余市現(xiàn)行門診特病覆蓋38種慢性病及特殊疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等。申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

   病種類別	典型疾病示例	年度報(bào)銷限額（職工醫(yī)保）	年度報(bào)銷限額（居民醫(yī)保）
   重大慢性病	糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期	8萬元	5萬元
   特殊疾病	惡性腫瘤化療、血友病	20萬元	12萬元
   罕見病	多發(fā)性硬化、戈謝病	按特殊政策單獨(dú)核定	按特殊政策單獨(dú)核定

2. 待遇享受有效期
   通過審核的參保人員自核準(zhǔn)之日起享受待遇，有效期2年。期間病情變化或新增病種需重新提交申請(qǐng)，已享受待遇病種不得重復(fù)申報(bào)。

二、申請(qǐng)流程與材料提交

1. 線上與線下雙渠道申請(qǐng)
   參保人可通過“贛服通”醫(yī)保電子憑證平臺(tái)上傳電子材料，或攜帶原件至參保地醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場辦理。職工醫(yī)保需提供單位蓋章的《門診特病申請(qǐng)表》，居民醫(yī)保需附社區(qū)證明。

2. 審核與結(jié)果通知
   醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門診特病診療手冊》。未通過者可補(bǔ)充材料后再次申請(qǐng)，每年集中審核時(shí)間為3月和9月。

三、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷規(guī)則

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
   參保人需在新余市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如新余市人民醫(yī)院、渝水區(qū)中心醫(yī)院等）就診，跨市就醫(yī)需提前備案。不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例如下：

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	職工醫(yī)保報(bào)銷比例	居民醫(yī)保報(bào)銷比例
   三級(jí)醫(yī)院	75%	65%
   二級(jí)醫(yī)院	80%	70%
   一級(jí)及以下	85%	75%

2. 起付線與支付范圍
   每次就診需支付起付線費(fèi)用（三級(jí)醫(yī)院500元/次，二級(jí)醫(yī)院400元/次），藥品及診療項(xiàng)目需符合《門診特病目錄》規(guī)定，目錄外費(fèi)用需個(gè)人全額承擔(dān)。

四、異地就醫(yī)與待遇銜接
長期駐外或異地安置參保人需辦理異地就醫(yī)備案，選擇當(dāng)?shù)?/span>2家定點(diǎn)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例按新余市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。急診搶救費(fèi)用可憑證明材料申請(qǐng)補(bǔ)報(bào)，年度限額與本地就醫(yī)合并計(jì)算。

五、動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督管理
醫(yī)保部門每年更新病種目錄及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，2025年新增帕金森病、重癥肌無力等5種疾病。對(duì)虛構(gòu)病歷、過度診療等行為，一經(jīng)查實(shí)將取消待遇并納入征信記錄。

該政策通過簡化流程、提高限額強(qiáng)化了慢性病保障能力，參保人需及時(shí)關(guān)注病種目錄更新并規(guī)范使用診療手冊，確保醫(yī)保基金合理高效運(yùn)行。