在新疆克州，康復(fù)科心肺康復(fù)的醫(yī)保報銷比例，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保有所不同，且依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、費用類別等因素存在差異。
新疆克州醫(yī)保對于康復(fù)科心肺康復(fù)的報銷情況，分屬于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大體系，各體系在報銷比例、起付線等方面規(guī)定不同。報銷受醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、藥品及項目類別等因素影響。具體如下：
一、職工醫(yī)保報銷情況
- 住院報銷
- 起付線：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 700 元，州域外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 900 元。
- 報銷比例：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 90%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 80%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 60%。若轉(zhuǎn)診到州域外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報銷比例為 50%。
- 舉例說明：若一位在職職工在克州二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因心肺康復(fù)住院，總費用為 10000 元，首先扣除 500 元起付線，剩余 9500 元，按照 80% 的報銷比例，可報銷金額為 9500×80% = 7600 元，個人需支付 10000 - 7600 = 2400 元。
- 門診報銷
- 起付線：門診統(tǒng)籌基金首次起付標(biāo)準(zhǔn)為同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線的 10%。即州內(nèi)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為 30 元、50 元、70 元。從第二次起降低至首次住院起付線的 5%，即第二次及以后在州內(nèi)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為 15 元、25 元、35 元。
- 報銷比例：符合醫(yī)保目錄的門診費用，報銷比例通常為 50% - 70%，具體依醫(yī)療服務(wù)項目而定。例如在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行心肺康復(fù)治療，費用為 200 元，首次就診扣除 30 元起付線，剩余 170 元，若按 60% 報銷，可報銷金額為 170×60% = 102 元。
- 醫(yī)保目錄內(nèi)費用分類報銷
- 甲類：甲類藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目直接按相應(yīng)支付比例享受基本醫(yī)療保險待遇。
- 乙類：乙類藥品及醫(yī)療服務(wù)項目由個人先行自付 5%；500 元及以下乙類醫(yī)用耗材，取消先行自付，直接按相應(yīng)支付比例享受基本醫(yī)療保險待遇；500 元以上的耗材，職工個人先行自付 5%。
- 丙類：丙類藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目不予報銷，由個人全部承擔(dān)。
二、居民醫(yī)保報銷情況
- 住院報銷
- 起付線：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，州域外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元。
- 報銷比例：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 90%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 80%；州域內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 60%；州域外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 50%。需注意，65 歲以上老年人在此基礎(chǔ)上增加 5% 的報銷比例。
- 舉例說明：一位 68 歲居民在克州三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)住院，總費用 8000 元，起付線 600 元，剩余 7400 元，因年齡增加 5% 報銷比例，實際報銷比例為 65%，可報銷金額為 7400×65% = 4810 元，個人需支付 8000 - 4810 = 3190 元。
- 門診報銷
- 起付線：“日間手術(shù)”、無限額門診慢性病、特殊藥品統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)按同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金住院起付線的 10% 確定，即州內(nèi)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為 20 元、40 元、60 元。
- 報銷比例：普通門診年度最高支付限額 400 元，按照村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受單次最高支付限額依次為 30 元、40 元、50 元，報銷比例為 90%、80%、70%。若涉及高血壓、糖尿病的 “兩病” 患者，在一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受 70%、60% 報銷，年度限額分別為 200 元、400 元。
- 醫(yī)保目錄內(nèi)費用分類報銷：居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目確定支付范圍，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目先行自付比例保持一致。即甲類直接按比例報銷，乙類有先行自付部分，丙類不予報銷。
新疆克州康復(fù)科心肺康復(fù)的醫(yī)保報銷，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在住院、門診報銷方面，因起付線、報銷比例、醫(yī)保目錄費用分類規(guī)定不同而有差異?；颊咴诰歪t(yī)前，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，了解自身醫(yī)保報銷詳情，以便做好費用規(guī)劃。
