起付線1500元，報銷比例最低45%，最高支付限額58萬元，零星報銷時限3年。
2025年廣東江門特殊病種異地報銷規(guī)則，主要涵蓋門診特定病種和住院兩大類，參保人需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算；未備案或未直接結(jié)算的，可在出院后3年內(nèi)申請零星報銷。報銷比例、起付線、支付限額因參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、是否辦理轉(zhuǎn)診而異，特殊病種不設(shè)起付線，部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，報銷待遇與本地一致。
一、適用對象與病種范圍
參保類型
- 職工醫(yī)保：覆蓋本市用人單位職工、靈活就業(yè)人員、退休人員等。
- 居民醫(yī)保：覆蓋本市戶籍未就業(yè)居民、在校學(xué)生、持居住證人員等。
特殊病種分類
- 一類病種（19種）：如惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能不全（透析）、器官移植術(shù)后抗排異等，按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線。
- 二類病種（10種）：如丙型肝炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等，季度支付限額10200元（職工）、7500元（居民）。
- 三類病種（17種）：如糖尿病黃斑水腫、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等，季度支付限額4200元（職工）、1500元（居民）。
- 四類病種（11種）：如高血壓、糖尿病、冠心病等，季度支付限額1200元（職工）、900元（居民）。
病種類別 | 病種舉例 | 職工季度限額（元） | 居民季度限額（元） | 支付比例（本市一級） |
|---|---|---|---|---|
一類 | 惡性腫瘤放化療、透析 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 93% |
二類 | 丙肝、克羅恩病 | 10200 | 7500 | 84% |
三類 | 糖尿病黃斑水腫、強(qiáng)直性脊柱炎 | 4200 | 1500 | 84% |
四類 | 高血壓、冠心病 | 1200 | 900 | 84% |
二、異地報銷規(guī)則
備案要求
- 備案類型：分為異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診、臨時外出就醫(yī)四類。
- 備案材料：身份證或社保卡或醫(yī)保電子憑證、《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》，異地居住需居住證或戶口簿或個人承諾書，轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)診單。
- 備案方式：通過“粵醫(yī)?！被颉盎浭∈隆毙〕绦蚓€上辦理，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理，審核時間1-2個工作日。
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：異地住院統(tǒng)一1500元，特殊病種門診無起付線。
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：經(jīng)轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院報銷83%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診73%；一類病種按住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 居民醫(yī)保：經(jīng)轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院報銷55%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診45%；一類病種按住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 支付限額：疊加大病保險后，職工醫(yī)保年度最高58萬元，居民醫(yī)保30萬元。
參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 經(jīng)轉(zhuǎn)診報銷比例 | 未經(jīng)轉(zhuǎn)診報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 三級 | 83% | 73% | 1500 |
職工醫(yī)保 | 二級 | 90% | 80% | 1500 |
居民醫(yī)保 | 三級 | 55% | 45% | 1500 |
居民醫(yī)保 | 二級 | 70% | 60% | 1500 |
三、結(jié)算與報銷流程
直接結(jié)算
參保人在已開通異地直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
零星報銷
未直接結(jié)算的，需在出院后3年內(nèi)備齊醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細(xì)清單、診斷證明、社?？?/strong>等材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，款項劃入社?？ń鹑谫~戶。
四、特殊情形與注意事項
多病種參保
同時患兩個或以上特殊病種，取較高病種季度限額，職工增加360元，居民增加180元。
急診與搶救
異地急診或搶救，可先就醫(yī)，后補(bǔ)備案，報銷待遇按已備案處理。
輔助生殖
“取卵術(shù)”等8項輔助生殖項目，參照特殊病種報銷，年度限額職工1萬元，居民5000元，按住院比例支付。
2025年廣東江門特殊病種異地報銷規(guī)則，通過明確病種分類、備案流程、報銷比例、支付限額，實現(xiàn)了異地就醫(yī)待遇與本地基本接軌，極大方便了長期異地居住、工作或轉(zhuǎn)診治療的參保人，同時通過線上備案和直接結(jié)算，提升了報銷便利性和效率，切實減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
