符合條件的骨科康復(fù)費用可按規(guī)定報銷
江蘇鹽城居民醫(yī)保對康復(fù)科骨科康復(fù)費用的報銷遵循“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）及病種認(rèn)定原則，門診和住院康復(fù)費用分別納入相應(yīng)待遇范圍，具體報銷比例、限額及流程需結(jié)合就醫(yī)場景和醫(yī)療機構(gòu)等級確定。
一、報銷條件與范圍
基本條件
- 已參加2025年度鹽城居民醫(yī)保并正常繳費（成人500元/年，學(xué)生及未成年人270元/年）。
- 康復(fù)治療需符合江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目目錄，且屬于骨折術(shù)后功能障礙、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)等臨床必需的醫(yī)療行為。
- 門診康復(fù)需通過門診特殊病認(rèn)定（如腦卒中恢復(fù)期、脊髓損傷等），住院康復(fù)需在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。
不予報銷情形
- 非醫(yī)療必需的康復(fù)項目（如美容矯形、健身理療）。
- 未通過病種認(rèn)定的門診康復(fù)費用。
- 超目錄范圍的藥品、進(jìn)口器材及自費項目（如部分高端康復(fù)器械）。
二、報銷比例與限額
門診康復(fù)報銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機構(gòu)等級 起付線 報銷比例 年度限額 一級/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 0元 70% 3000元 二級醫(yī)療機構(gòu) 100元/年 60% 3000元 三級醫(yī)療機構(gòu) 無 50% 與住院共用31萬元 住院康復(fù)報銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機構(gòu)等級 起付線 報銷比例 年度限額 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 200元 90% 31萬元 一級醫(yī)療機構(gòu) 500元 80% 31萬元 二級/縣級三級醫(yī)院 700元 70% 31萬元 市區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu) 1000元 55% 31萬元 市外轉(zhuǎn)診（備案） 1200元 50% 31萬元 大病保險補充報銷
年度個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用超5000元的部分，按以下比例報銷：5001-10000元報65%，10001-18000元報70%，18000元以上報50%，封頂25萬元。
三、報銷流程
門診康復(fù)流程
- 病種認(rèn)定：通過定點醫(yī)院或“江蘇醫(yī)保云APP”提交病歷、檢查報告申請門診特殊病認(rèn)定。
- 選定機構(gòu)：認(rèn)定通過后綁定1家定點醫(yī)院，年度內(nèi)可調(diào)整1次。
- 直接結(jié)算：就醫(yī)時出示醫(yī)保碼/社?？?/strong>，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人支付自付金額。
住院康復(fù)流程
- 住院登記：在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，刷社?？ǖ怯涐t(yī)保信息。
- 費用結(jié)算：出院時醫(yī)院直接結(jié)算，起付線+自付比例部分由個人支付，其余由醫(yī)?；鹬Ц?。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“我的鹽城APP”辦理異地備案，未備案報銷比例降低20%。
四、注意事項
就醫(yī)管理
- 必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
- 康復(fù)項目需與原發(fā)疾病直接相關(guān)（如骨折術(shù)后3個月內(nèi)的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練）。
材料要求
- 門診需留存處方、費用清單，住院需保留出院小結(jié)、結(jié)算票據(jù)。
- 手工報銷需提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，時限為費用發(fā)生后1年內(nèi)。
政策銜接
- 連續(xù)參保人員報銷比例提高5%，斷保后重新參保有3個月待遇等待期。
- 醫(yī)療救助對象（低保、特困等）可享受起付線降低50%、報銷比例提高10%的傾斜政策。
骨科康復(fù)費用的報銷需以合規(guī)診療為前提，建議患者就醫(yī)前確認(rèn)病種認(rèn)定資格及定點機構(gòu)名單，通過直接結(jié)算減少墊付壓力。具體待遇以鹽城市醫(yī)保局當(dāng)年政策為準(zhǔn)，可通過官方渠道查詢實時信息。
