39種病種覆蓋，500元起付線，60%報(bào)銷比例
2025年寧夏固原門診慢特病患者在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥可享受醫(yī)保報(bào)銷，需完成資格認(rèn)定、處方流轉(zhuǎn)、定點(diǎn)購(gòu)藥及即時(shí)結(jié)算流程，職工與居民醫(yī)保政策存在差異，具體以病種限額及結(jié)算規(guī)則為準(zhǔn)。
一、資格認(rèn)定與備案
1. 病種范圍與申請(qǐng)條件
- 覆蓋病種：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等39種，職工醫(yī)保新增慢性心力衰竭等共42種。
- 申請(qǐng)材料：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料（住院病歷/檢查報(bào)告）、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件。
2. 辦理流程
- 線上辦理：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“我的寧夏”APP上傳材料，審核周期3-5個(gè)工作日。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院窗口提交，每月1-20日受理，通過后發(fā)放《特殊病門診醫(yī)療卡》，次月生效。
二、購(gòu)藥與報(bào)銷規(guī)則
1. 定點(diǎn)選擇與處方流轉(zhuǎn)
- 定點(diǎn)藥店：需選擇寧夏醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店，可通過“寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢附近網(wǎng)點(diǎn)。
- 處方要求：由寧夏本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具門特病種專用處方（紙質(zhì)/電子），并通過醫(yī)保系統(tǒng)流轉(zhuǎn)至藥店。
2. 費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 500元/年（與普通門診合并） | 500元/年（與普通門診合并） |
| 報(bào)銷比例 | 60%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） | 75%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） |
| 年度限額 | 按病種確定，多病種疊加計(jì)算 | 按病種確定，多病種疊加計(jì)算 |
| “兩病”特殊政策 | 二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)取消起付線，500元以內(nèi)報(bào)50% | 無(wú)額外傾斜，統(tǒng)一按職工標(biāo)準(zhǔn) |
3. 即時(shí)結(jié)算流程
在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)扣除統(tǒng)籌基金支付部分，個(gè)人僅需支付自付金額（含起付線、自付比例部分及非目錄藥品費(fèi)用）。
三、特殊情形處理
1. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 備案要求：需提前通過線上或線下渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)藥店購(gòu)藥可享受與本地一致的報(bào)銷比例。
- 結(jié)算方式：已備案人員直接刷卡結(jié)算，未備案人員需全額墊付后回參保地手工報(bào)銷，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
2. 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
- 觸發(fā)條件：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度自付合規(guī)費(fèi)用超過固原市大病保險(xiǎn)起付線（8500元）。
- 報(bào)銷比例：起付線至10萬(wàn)元部分報(bào)60%，10萬(wàn)元以上至50萬(wàn)元部分報(bào)65%，50萬(wàn)元以上報(bào)70%，不設(shè)封頂線。
四、注意事項(xiàng)
1. 藥品與處方規(guī)范
僅限國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)甲類/乙類藥品，滋補(bǔ)類、美容類藥品不予報(bào)銷；處方有效期為7天，超期需重新開具。
2. 政策查詢與咨詢
可通過“寧夏醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)查詢病種限額、定點(diǎn)藥店名單，或撥打0954-12393服務(wù)熱線咨詢。
2025年寧夏固原門診慢特病藥店報(bào)銷政策通過簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋病種及優(yōu)化結(jié)算方式，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需提前完成資格認(rèn)定，選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，并留存相關(guān)憑證以備核查，確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)享受。
