2025年江蘇淮安申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需滿足疾病范圍、參保狀態(tài)及材料審核三重條件
參保人需符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，且由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，方可享受門診大病治療費(fèi)用統(tǒng)籌支付待遇。
一、疾病范圍條件
覆蓋病種
淮安納入特殊門診的疾病主要包括以下三類（具體以醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)）：- 重大疾病：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等。
- 慢性病：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。
- 精神類疾病：重性精神障礙、兒童孤獨(dú)癥（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保0-10周歲）。
病種類型 代表性疾病 診斷要求 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 需病理報(bào)告或手術(shù)記錄（蓋醫(yī)院章） 慢性病 糖尿病、高血壓3級(jí) 近三個(gè)月病歷及并發(fā)癥證明 精神類疾病 精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥 專科醫(yī)院診斷證明 診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》，并提供病歷、檢查報(bào)告等蓋醫(yī)院章的原始材料。
二、參保狀態(tài)要求
- 職工醫(yī)保
在職職工需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月；退休人員需累計(jì)繳費(fèi)滿25年（實(shí)際繳費(fèi)不少于5年）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
當(dāng)年度已參保且無斷繳記錄，未成年人需由監(jiān)護(hù)人代辦。
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 身份證明：社保卡、身份證原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人證明）。
- 醫(yī)療證明：住院病歷首頁、出院記錄、病理報(bào)告等（均需醫(yī)院蓋章）。
- 其他：近期1寸照片2張，《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》。
辦理流程
- 提交申請(qǐng)：每季度末月15日前向單位或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料。
- 專家評(píng)審：市醫(yī)保處組織專家集中審核，次季度首月5日后公示結(jié)果。
- 待遇享受：通過者領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享報(bào)銷待遇。
淮安特殊門診政策旨在減輕長(zhǎng)期門診治療患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需注意病種范圍和材料完整性可能因政策調(diào)整而變化，建議通過醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口核實(shí)最新要求。
