2025年廣東江門共有58個(gè)病種納入門診特定病種（門特）范圍，覆蓋惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等常見病及罕見病。
符合以下條件的參保人可申請(qǐng)辦理：需為江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工或居民醫(yī)保）參保人員，且所患疾病屬于門特目錄內(nèi)病種，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)后即可享受相應(yīng)待遇。部分病種需定期續(xù)期，逾期未辦理將影響待遇享受。
一、 申請(qǐng)對(duì)象資格
參保類型
- 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，但報(bào)銷比例和年度限額可能不同。
- 異地參保人員（如省內(nèi)異地、跨省異地）需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策與江門市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況辦理。
病種范圍
2025年江門市門特病種增至58個(gè)，分為四類（示例見下表）：
類別 代表病種 有效期 一類（重癥） 惡性腫瘤（放療/化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、重型地中海貧血等 長(zhǎng)期有效或需定期年審 二類 耐多藥肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓、血友病等 1-3年（需續(xù)期） 三類 慢性腎功能不全（非透析）、骨髓纖維化、艾滋病等 2-5年（需續(xù)期） 四類（慢性?。?/strong> 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病等 長(zhǎng)期有效（部分需年審） 年齡與病史要求
- 部分病種（如小兒腦性癱瘓）限特定年齡群體；
- 需提供完整病史資料，包括住院病歷、檢查報(bào)告等。
二、 辦理流程與材料
申請(qǐng)材料
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C；
- 醫(yī)療證明：門診病歷、出院記錄、檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章）；
- 申請(qǐng)表：《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證登記表》（醫(yī)院領(lǐng)?。?。
辦理地點(diǎn)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：確診后可直接在醫(yī)院“一站式”辦理；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：部分病種需提交至社保局審核。
有效期與續(xù)期
- 長(zhǎng)期有效病種：如高血壓、糖尿病，無需重復(fù)申請(qǐng)；
- 需續(xù)期病種：如肺結(jié)核，需在有效期屆滿前30日提交年審材料。
三、 待遇與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例
- 根據(jù)病種類別差異，報(bào)銷比例從50%至90%不等；
- 職工醫(yī)保通常比居民醫(yī)保報(bào)銷比例高5%-10%。
年度限額
- 例如：高血壓年度限額400元，糖尿病600元；
- 重癥病種（如惡性腫瘤）無單病種限額，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。
2025年江門市門特政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種，旨在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注病種有效期及續(xù)期要求，確保待遇連續(xù)性。對(duì)于罕見病或復(fù)雜病例，建議提前咨詢醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院，以獲取精準(zhǔn)指導(dǎo)。
