職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保一檔70%-85%、二檔80%-85%
四川樂(lè)山骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例需根據(jù)參保類(lèi)型（職工/居民）、就醫(yī)場(chǎng)景（門(mén)診慢特病/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別綜合確定。門(mén)診慢特病中，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%-90%，居民醫(yī)保一檔70%-85%、二檔80%-85%；住院報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，三級(jí)醫(yī)院職工約80%-90%、居民約65%-85%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例更高。
一、門(mén)診慢特病骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策
1. 門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 覆蓋范圍：包含骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)等慢性病種，需提前申請(qǐng)慢特病認(rèn)定。
- 起付線(xiàn)：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工85%，居民一檔70%、二檔80%。
- 限額規(guī)則：患兩種及以上疾病時(shí)，職工每增加一種病種，年度限額增加500元；居民增加200元。
2. 門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 覆蓋范圍：涉及脊髓損傷康復(fù)、重度骨關(guān)節(jié)病等重癥康復(fù)，按門(mén)診特殊病管理。
- 起付線(xiàn)：550元/年（全年僅扣除1次）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工90%，居民85%（與惡性腫瘤等重病待遇一致）。
- 疊加保障：可同步享受大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，減輕高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、住院骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策
1. 起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保起付線(xiàn) | 居民醫(yī)保起付線(xiàn) | 職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民一檔報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民二檔報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 200元 | 200元 | 90%-95% | 85%-90% | 90%-95% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 500元 | 88%-92% | 70%-80% | 80%-85% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 800元 | 80%-90% | 65%-75% | 75%-85% |
2. 特殊規(guī)定
- 多次住院：同一自然年度內(nèi)第二次及以上住院，起付線(xiàn)降低10%（不低于50%）。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目自付：康復(fù)治療中涉及的乙類(lèi)藥品及醫(yī)用耗材，職工先自付12%，居民先自付15%后，再按比例報(bào)銷(xiāo)。
三、異地就醫(yī)骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策
1. 備案后報(bào)銷(xiāo)
- 轉(zhuǎn)診就醫(yī)：經(jīng)樂(lè)山定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例較市內(nèi)降低5%-10%。
- 直接結(jié)算：異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可刷卡直接結(jié)算，僅支付自費(fèi)部分；非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需先墊付費(fèi)用，回參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷(xiāo)。
2. 未備案就醫(yī)
報(bào)銷(xiāo)比例較備案情況再降低10%-15%，起付線(xiàn)按市外三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（800元）。
四、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
1. 納入報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目
- 診療項(xiàng)目：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等康復(fù)治療項(xiàng)目。
- 醫(yī)用耗材：矯形器、康復(fù)輔助器具等（單價(jià)100元以下自付15%，10000元以上自付60%）。
2. 不予報(bào)銷(xiāo)的情況
非醫(yī)保目錄內(nèi)的自費(fèi)康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃）、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)藥品及交通、住宿費(fèi)用。
樂(lè)山醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策已實(shí)現(xiàn)門(mén)診與住院全覆蓋，職工與居民醫(yī)保均有明確的比例和限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人員可通過(guò)慢特病認(rèn)定享受更高比例的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，住院時(shí)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可降低自付成本。建議就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資質(zhì)及慢特病備案狀態(tài)，以確保合規(guī)報(bào)銷(xiāo)。
