徐州市2025年門診特殊病種覆蓋52個病種，職工與居民醫(yī)保報銷比例最高達90%，起付標準最低500元。
門診特殊病種（簡稱“門特”）是為減輕重大疾病患者長期門診治療負擔(dān)設(shè)立的醫(yī)保待遇。徐州市參保人可通過線下醫(yī)療機構(gòu)申請或線上平臺預(yù)審，經(jīng)專家審核后享受更高報銷比例、延長處方量等優(yōu)待政策。以下從申請條件、辦理流程、待遇標準三方面詳細說明：
一、申請條件
病種范圍
- 職工與居民醫(yī)保共同覆蓋：惡性腫瘤（含放療/化療等）、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等38類。
- 居民醫(yī)保獨有病種：兒童I型糖尿病、重型β-地中海貧血等14類（詳見表1）。
表1：徐州市門特病種分類及示例
醫(yī)保類型 覆蓋病種數(shù) 典型病種示例 職工+居民醫(yī)保 38類 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 僅居民醫(yī)保 14類 兒童生長激素缺乏癥、肝硬化失代償 參保狀態(tài)
需處于職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保狀態(tài)，且無欠費記錄。
診斷依據(jù)
需提供二級以上醫(yī)院出具的疾病證明，包含病理報告、出院小結(jié)等（見表2）。
表2：不同病種所需核心材料
病種類型 必備材料 補充材料 惡性腫瘤 病理報告、放化療記錄 近兩年影像檢查結(jié)果 慢性腎功能衰竭 透析治療單、腎功能檢驗報告 病史滿3個月的門診記錄
二、辦理流程
材料準備
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件、《門特申請表》（醫(yī)院領(lǐng)取）。
- 醫(yī)療證明：加蓋公章的出院記錄、檢查報告（如CT、MRI）。
提交申請
- 線下途徑：至徐州市中心醫(yī)院2號樓15號窗口（工作日8:00-17:00）提交材料，由專家集中評審。
- 線上途徑：通過“徐州醫(yī)保”微信公眾號上傳材料預(yù)審，3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
審核與備案
專家評審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保系統(tǒng)自動備案，次日生效。有效期通常為1-2年，期滿需重新申請。
三、待遇標準
報銷比例
- 職工醫(yī)保：按三級醫(yī)院住院比例報銷（70%-90%）；
- 居民醫(yī)保：報銷比例提高10%-20%，部分病種無起付線。
起付標準
人群類型 年度起付線（元） 低保/特困/重殘/70歲以上 500 69歲以下退休人員 650 其他參保人員 1000 其他優(yōu)待
- 處方延長：單次用藥量最長可開12周；
- 跨省結(jié)算：高血壓等5個病種支持異地直接報銷。
門診特殊病種政策顯著減輕了慢性病和重癥患者的經(jīng)濟壓力，但需注意材料完整性和時效性。建議患者出院后及時申請，并通過官方渠道查詢最新病種目錄。若需變更定點機構(gòu)或續(xù)期，可聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦窗口或使用線上服務(wù)快速辦理。
