基礎(chǔ)材料+疾病證明+身份證明+其他材料
一、基礎(chǔ)通用材料
- 1.身份證與醫(yī)?？◤?fù)印件：參保人員身份證原件及復(fù)印件，未成年人需戶口本。
- 2.《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》：需填寫個人信息和疾病信息，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章。
- 3.二級及以上醫(yī)院診斷證明：需由具備資質(zhì)的醫(yī)院出具，明確病種診斷。
二、疾病相關(guān)材料
根據(jù)不同病種需提供額外材料，常見要求如下：
| 病種 | 特殊材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、近期放化療資料、影像學(xué)檢查（如CT/MRI） |
| 糖尿病 | 并發(fā)癥檢查（心、腦、腎、眼）：心臟彩超、冠脈造影、頭顱CT、腎功能、眼底檢查等 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報告、透析治療記錄 |
| 器官移植抗排異治療 | 器官移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用證明 |
| 血友病 | 近期凝血功能檢查、治療記錄 |
| 高血壓 | 心電圖、腎功能報告、心臟彩超（若并發(fā)癥） |
| 帕金森病 | 頭部CT、用藥方案 |
| 精神病 | ?？漆t(yī)院診斷證明、病情記錄 |
三、其他材料
1.1寸照片2張：用于辦理《特殊病種門診專用病歷》 。
2.病史資料：包括出院記錄、化驗單、檢查報告等，用于佐證病情 。
2025年甘肅張掖申請門診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料（身份證、醫(yī)保卡、申請表、診斷證明）、疾病相關(guān)材料（根據(jù)病種提供病理報告、檢查報告等）及其他材料（照片、病史資料）。部分病種材料需定期更新，如血友病每3年。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取最新指南。
