門診共濟保障范圍擴大、個人賬戶使用權限放寬、家庭成員共享成為常態(tài)
2025年，新疆和田地區(qū)正式實施深化職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革，旨在提升醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員尤其是慢性病患者的門診就醫(yī)負擔。此次改革的核心在于調整醫(yī)?；鸾Y構，將更多資金從個人賬戶轉向統(tǒng)籌基金，增強門診費用的共濟保障能力，并允許個人賬戶資金用于支付家庭成員的醫(yī)療費用，實現“小賬大用、家庭共濟”的目標。
一、 政策背景與核心目標
隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，門診醫(yī)療服務需求持續(xù)增長，原有“個人積累式”醫(yī)保模式在應對長期、高頻次門診支出時顯現出保障不足的問題。為優(yōu)化資源配置，國家推動建立門診共濟保障機制，通過制度性調整，實現醫(yī)?；鸬纳鐣ブδ?。
改革動因
傳統(tǒng)醫(yī)保模式下，年輕健康職工個人賬戶資金沉淀較多，而老年人及慢性病患者門診支出高但賬戶余額不足，導致“有錢花不出、有病花不起”的結構性矛盾。和田地區(qū)結合自治區(qū)統(tǒng)一部署，推進改革以解決這一難題。核心目標
提升門診報銷待遇，特別是對高血壓、糖尿病等常見慢性病；提高醫(yī)?；鹫w使用效能；促進家庭內部醫(yī)療資源協(xié)同，增強參保人獲得感。政策覆蓋人群
改革主要面向參加職工基本醫(yī)療保險的在職與退休人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人暫不納入本次共濟改革范圍，但其門診待遇亦有相應提升。
二、 主要改革措施詳解
本次政策調整涉及多個關鍵環(huán)節(jié)，從籌資結構到使用方式均發(fā)生顯著變化。
個人賬戶計入辦法調整
在職職工個人繳費部分仍全部計入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入，而是全部進入統(tǒng)籌基金，用于增強門診共濟保障能力。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標準與當地人均養(yǎng)老金水平掛鉤。門診費用報銷比例提升
將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，設置年度起付線和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，超過起付線后即可按比例報銷。
| 醫(yī)療機構等級 | 報銷比例（在職） | 報銷比例（退休） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 70% | 80% | 4000 |
| 二級 | 60% | 70% | 4000 |
| 三級 | 50% | 60% | 4000 |
- 個人賬戶家庭共濟
允許職工醫(yī)保個人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人負擔醫(yī)療費用，包括門診費、藥品費、住院自付部分等。同時可用于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。
三、 實施效果與社會影響
政策實施后，和田地區(qū)門診服務利用率顯著上升，尤其是基層醫(yī)療機構就診量增加，體現了“引導小病進社區(qū)”的政策導向。
基金使用更趨合理
統(tǒng)籌基金規(guī)模擴大，增強了抗風險能力和對重點人群的保障力度。數據顯示，2025年上半年，門診統(tǒng)籌基金支出同比增長38%，惠及人數增長52%。患者負擔有效減輕
慢性病患者月均自付費用下降約40%，特別是需要長期用藥的高血壓、糖尿病患者受益明顯。家庭共濟功能激活了沉睡的個人賬戶資金，提升了整體保障彈性。促進分級診療
差異化報銷比例設計激勵患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構就診，緩解了大醫(yī)院門診壓力，優(yōu)化了區(qū)域醫(yī)療資源配置。
隨著門診共濟保障機制在和田地區(qū)的深入推進，越來越多的參保職工享受到改革紅利，醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性得到切實增強。通過將個人賬戶“存量”轉化為統(tǒng)籌基金“增量”，并打通家庭成員間的使用壁壘，實現了醫(yī)保資源的高效整合與互助共享，為構建多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅實基礎。
