符合湖北省門診慢特病病種準入標準，由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診。
在湖北武漢，申請門診慢特病特藥，首先要求申請人必須是武漢市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的參保人員。所患疾病需符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》范圍，并達到相應(yīng)的準入標準。患者需提供由二級及以上醫(yī)院出具的能證明病情的相關(guān)病歷資料 ，由鑒定醫(yī)師判斷是否符合標準。
一、適用疾病范圍
《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》包含多種疾病，可分為門診特殊疾病和門診慢性病。
- 門診特殊疾病：共 11 種，例如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。這些疾病往往病情嚴重，治療復(fù)雜且費用高昂。以惡性腫瘤門診治療為例，無論是進行放化療，還是其他方式治療，對患者身體和經(jīng)濟都造成極大負擔 。而慢性腎功能衰竭透析，患者需要定期進行透析來維持生命，治療頻次高，費用持續(xù)產(chǎn)生。
- 門診慢性病：有 26 種，涵蓋慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭， 以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。像糖尿病，若出現(xiàn)糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上，或糖尿病所致截肢或截趾等嚴重并發(fā)癥時，就符合申請標準。高血壓若引發(fā)了心、腦、腎等重要臟器的損害，達到相應(yīng)程度也可申請 。具體疾病及對應(yīng)標準可參考《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》。
二、病歷資料要求
- 病歷資料種類：需提供本人身份證原件或復(fù)印件，以及醫(yī)院病歷資料。醫(yī)院病歷資料包括與申報病種相關(guān)的門診病歷、住院病歷，以及檢驗檢查報告等。如申請?zhí)悄虿￠T診慢特病，可能需要提供血糖監(jiān)測報告、糖化血紅蛋白檢測報告，若有因糖尿病并發(fā)癥住院的情況，還需提供住院病歷，詳細記錄住院期間的診斷、治療過程及病情變化 。申請惡性腫瘤門診治療，則需提供病理報告、影像學檢查報告（如 CT、MRI 等）、腫瘤標志物檢測報告等，這些資料能全面反映腫瘤的類型、分期等關(guān)鍵信息。
- 病歷時效性：病歷資料一般需為近 3 年內(nèi)的，以確保能反映患者當前的疾病狀態(tài)。檢查報告單的有效期通常不超過 6 個月，因為一些檢查結(jié)果在短期內(nèi)更能準確體現(xiàn)病情，如血常規(guī)、肝腎功能檢查等，其結(jié)果可能隨時間變化，近期結(jié)果對病情判斷更有價值 。
三、鑒定醫(yī)師判斷標準
由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的鑒定醫(yī)師，依據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》對患者病情進行判斷。該標準針對每種疾病都有明確規(guī)定，如慢性腎功能衰竭，按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病，若估算的腎小球濾過率（eGFR）≤59（m1/min）或肌酐清除率（Ccr）<50（m1/min），或者血肌酐（Scr）≥178 μmol/L，就符合慢性腎功能衰竭的認定標準之一。若要認定為慢性腎功能衰竭透析，按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎衰竭終末期或慢性腎臟病 5 期（CKD），當估算的腎小球濾過率（eGFR）<15（m1/min）或肌酐清除率（Ccr）<15（m1/min）且經(jīng)臨床認定需長期透析治療，或者血肌酐（Scr）≥707（μmol/L）且經(jīng)臨床認定需長期透析治療，又或者已進行腹膜透析治療或血液透析治療，滿足其中一項即可認定 。鑒定醫(yī)師需綜合患者各項病歷資料及臨床表現(xiàn)，嚴格按照標準進行判斷。
武漢地區(qū)的參保人員，若患有符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中的疾病，并能提供規(guī)定時間內(nèi)的相關(guān)病歷資料，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)鑒定醫(yī)師按照對應(yīng)準入標準判斷符合條件，就可以申請門診慢特病特藥待遇，以減輕醫(yī)療費用負擔。
