需自付，但可通過多層保障降低負擔(dān)
廣西崇左醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人看病需承擔(dān)醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分及目錄外全額費用，但可通過門診特殊慢性病專項限額、大病保險、個人賬戶家庭共濟等政策進一步減輕負擔(dān)。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍與限額
1. 職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付規(guī)則
- 普通門診統(tǒng)籌：年度限額為在職職工2000元/年、退休職工2600元/年，起付線100-300元（按醫(yī)療機構(gòu)等級累計），報銷比例50%-65%（退休職工提高5%-10%）。
- 住院統(tǒng)籌：年度最高支付限額30萬元，起付線400-2000元（按醫(yī)院等級），報銷比例85%-97%（退休職工更高）。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付規(guī)則
- 普通門診統(tǒng)籌：年度限額300-5000元（按繳費檔次），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%-80%，村衛(wèi)生室更高。
- 住院統(tǒng)籌：年度最高支付限額15-30萬元（按醫(yī)院等級），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷90%，三級醫(yī)院降至55%-60%。
3. 門診特殊慢性病（門特?。ｍ椣揞~
- 一類門特病（如惡性腫瘤、尿毒癥）：年度限額25萬元，職工報銷85%-90%，居民70%-80%。
- 二類門特病（如糖尿病、高血壓）：年度限額10萬元，職工報銷75%-80%，居民60%-70%。
二、統(tǒng)籌基金用盡后的多層保障機制
1. 大病保險二次報銷
- 起付線：普通居民1.2萬元，困難群體6000元。
- 報銷比例：0-5萬元報60%，5-10萬元報70%，10萬元以上報80%-90%，年度最高支付限額50萬元。
2. 個人賬戶與家庭共濟
- 職工醫(yī)保個人賬戶：可支付本人及配偶、父母、子女的自付費用，包括門診、住院及藥店購藥。
- 使用規(guī)則：需先綁定親屬關(guān)系，就醫(yī)時直接從個人賬戶扣款，余額不足則自付。
3. 特殊藥品與高費用病種單列報銷
特藥單列支付：靶向藥、免疫制劑等72種藥品不占用統(tǒng)籌限額，職工報銷90%、居民80%，單個藥品年報銷限額4萬元。
三、不同場景下的費用分擔(dān)對比
| 保障類型 | 職工醫(yī)保（統(tǒng)籌用盡后） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（統(tǒng)籌用盡后） |
|---|---|---|
| 普通門診 | 全額自付（可刷個人賬戶） | 全額自付 |
| 住院費用 | 大病保險按比例報銷（80%-90%） | 大病保險按比例報銷（60%-90%） |
| 門特病門診 | 專項限額內(nèi)繼續(xù)報銷（最高25萬元） | 專項限額內(nèi)繼續(xù)報銷（最高25萬元） |
| 特藥費用 | 90%報銷（不占用統(tǒng)籌限額） | 80%報銷（不占用統(tǒng)籌限額） |
廣西崇左醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人需自付部分費用，但通過門特病專項限額、大病保險、個人賬戶共濟等政策，可顯著降低高額醫(yī)療負擔(dān)。建議參保人優(yōu)先使用定點醫(yī)療機構(gòu)、規(guī)范備案異地就醫(yī)，并綁定家庭共濟賬戶，以最大化醫(yī)保保障效益。