3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，線上辦理覆蓋全部38種門診特病類型
2025年，?？谑?/span>已實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病待遇資格認(rèn)定全流程線上辦理，參保人員可通過(guò)“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信公眾號(hào)等渠道提交申請(qǐng)，無(wú)需線下跑動(dòng)即可完成材料上傳、資格審核及結(jié)果查詢，審核通過(guò)后待遇即時(shí)生效。
一、線上辦理核心流程
申請(qǐng)渠道
參保人需通過(guò)官方指定平臺(tái)提交申請(qǐng)，主要渠道包括：“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP：需實(shí)名注冊(cè)并綁定醫(yī)保電子憑證
“?？?/span>醫(yī)保”微信公眾號(hào)：菜單欄“便民服務(wù)-特病申請(qǐng)”入口
政務(wù)服務(wù)網(wǎng)：搜索“門診特病待遇資格認(rèn)定”事項(xiàng)在線申辦
渠道功能對(duì)比表
渠道類型 支持病種范圍 材料上傳格式 審核進(jìn)度查詢 結(jié)果通知方式 APP 全部38種 PDF/JPG/ZIP 實(shí)時(shí)追蹤 系統(tǒng)消息+短信 微信公眾號(hào) 全部38種 JPG/PNG 三級(jí)跳轉(zhuǎn)查詢 公眾號(hào)推送 政務(wù)服務(wù)網(wǎng) 30種常見病 PDF/DOC 郵件反饋 站內(nèi)信+郵件 材料要求
基礎(chǔ)材料：身份證正反面、醫(yī)保電子憑證、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明
專項(xiàng)材料：
惡性腫瘤需提供病理報(bào)告及放化療記錄
尿毒癥需近3個(gè)月透析記錄
器官移植需抗排異治療方案說(shuō)明
特殊情形：異地就醫(yī)患者需補(bǔ)充上傳《異地就醫(yī)備案表》
審核機(jī)制
智能預(yù)審：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，5分鐘內(nèi)反饋補(bǔ)正提示
專家評(píng)審：三級(jí)醫(yī)院?？?/span>醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)完成病種匹配度評(píng)估
終審公示：通過(guò)海南省醫(yī)保信息平臺(tái)公示5個(gè)工作日，接受社會(huì)監(jiān)督
二、待遇支付規(guī)則
支付比例
一級(jí)醫(yī)院：在職職工90%，退休人員93%
二級(jí)醫(yī)院：在職職工85%，退休人員88%
三級(jí)醫(yī)院：在職職工80%，退休人員83%
年度限額
病種類別 年度支付上限（元） 月度支付上限（元） 惡性腫瘤 150,000 12,000 尿毒癥 80,000 8,000 器官移植 100,000 10,000 其他慢性病 30,000 3,000 結(jié)算方式
直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保卡實(shí)時(shí)報(bào)銷
零星報(bào)銷：特殊情況可上傳發(fā)票至“海南醫(yī)保電子票據(jù)平臺(tái)”申領(lǐng)
三、特殊群體保障
困難人員：民政部門認(rèn)定的低保對(duì)象、特困人員自付部分減免30%
異地安置：已備案異地就醫(yī)人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP跨省通辦
未成年人：監(jiān)護(hù)人代申請(qǐng)需額外提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證
該體系通過(guò)“數(shù)據(jù)跑路”替代“群眾跑腿”，2025年數(shù)據(jù)顯示線上辦理占比達(dá)92%，平均辦理時(shí)長(zhǎng)較2020年縮短82%。參保人可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置的“特病待遇模擬測(cè)算”功能預(yù)估年度報(bào)銷金額，政策咨詢可撥打0898-12393醫(yī)保服務(wù)熱線獲取實(shí)時(shí)指導(dǎo)。