1.門診特殊病種申請(qǐng)材料包括：疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、申請(qǐng)表、身份證或社保卡復(fù)印件等。
四川眉山市門診特殊病種是指需長(zhǎng)期在門診治療并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。2025年，符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，均可申請(qǐng)辦理門診特殊病種。申請(qǐng)時(shí)需提交一系列材料，并經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，以便享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。以下將從材料要求、辦理流程、病種分類等方面進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。
一、門診特殊病種申請(qǐng)所需材料
- 疾病診斷證明：由二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含病情診斷、治療建議等內(nèi)容。
- 相關(guān)輔助檢查報(bào)告單：如影像學(xué)檢查（CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、尿液）、病理報(bào)告等，用于佐證疾病診斷。
- 《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)表》：可在當(dāng)?shù)厣绫＞诸I(lǐng)取并填寫，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核蓋章。
- 身份證或社保卡復(fù)印件：用于身份信息確認(rèn)及醫(yī)保賬戶關(guān)聯(lián)。
- 門診病歷資料：包括近三個(gè)月的門診病歷、處方、治療記錄等。
- 住院病歷復(fù)印件（如有）：如曾住院治療，需提供住院期間的病歷首頁(yè)、出院小結(jié)、入院記錄、檢查報(bào)告等。
二、門診特殊病種的分類與病種范圍
| 分類 | 病種數(shù)量 | 可認(rèn)定病種數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|---|
| I類 | 限定2個(gè)病種 | 最多2個(gè) | 高血壓三期、糖尿病、冠心病 |
| II類 | 無(wú)數(shù)量限制 | 無(wú)上限 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異、尿毒癥透析治療 |
I類病種通常為慢性病，治療周期較長(zhǎng)但相對(duì)穩(wěn)定；II類病種多為重癥疾病，治療費(fèi)用高、周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)期門診治療。具體病種包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?jí)）、精神分裂癥、哮喘、慢性活動(dòng)性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、不穩(wěn)定性心絞痛）、血小板減少性紫癜、高血壓三期、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼神經(jīng)并發(fā)癥狀之一者）、中風(fēng)后遺癥（功能障礙）、肝硬化、再生障礙性貧血、惡性腫瘤（未做放療、化療者）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（做放療、化療者）、腎臟移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異、尿毒癥透析治療、腎病綜合癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。
三、門診特殊病種的辦理流程
- 材料準(zhǔn)備：申請(qǐng)人或委托人前往二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)專科主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生出具疾病診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
- 填寫申請(qǐng)表：攜帶材料前往社保局領(lǐng)取并填寫《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)表》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。
- 提交申請(qǐng)：將所有材料提交至醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，等待審核認(rèn)定。
- 認(rèn)定結(jié)果通知：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定后，通知申請(qǐng)人認(rèn)定結(jié)果，并辦理登記備案。
- 享受待遇：I類門診特殊疾病從認(rèn)定的次月起享受待遇；II類門診特殊疾病從認(rèn)定后的下一次就醫(yī)開(kāi)始享受待遇。
四、門診特殊病種的治療機(jī)構(gòu)與報(bào)銷要求
門診特殊病種實(shí)行定點(diǎn)管理，申請(qǐng)人需選擇定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)方可報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
| 類型 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | II類病種定點(diǎn)要求 |
|---|---|---|---|
| I類 | 可選擇1-2家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 可選擇1-2家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 無(wú) |
| II類 | 無(wú) | 無(wú) | 需選擇1家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
對(duì)于異地就醫(yī)人員，只有在選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診費(fèi)用方可報(bào)銷，目前僅華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院支持異地門診特殊病種直接結(jié)算。
門診特殊病種報(bào)銷方面，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均設(shè)有400元起付線，符合規(guī)定治療范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與普通住院待遇相同。
五、門診特殊病種的復(fù)審要求
部分門診特殊病種需定期復(fù)審，確保病情持續(xù)符合門診治療要求。例如，腦卒中后遺癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎的患者，需每3年到具有相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，并提交復(fù)查材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其他病種暫無(wú)強(qiáng)制復(fù)審要求。
2025年四川眉山門診特殊病種申請(qǐng)需準(zhǔn)備疾病診斷證明、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表、身份證或社?？◤?fù)印件等相關(guān)材料，并根據(jù)病種分類進(jìn)行認(rèn)定。門診特殊病種分為I類和II類，分別對(duì)應(yīng)不同的認(rèn)定數(shù)量和治療機(jī)構(gòu)選擇范圍。辦理流程包括材料準(zhǔn)備、申請(qǐng)?zhí)峤?、醫(yī)保認(rèn)定及待遇享受，部分病種還需定期復(fù)審。門診特殊病種實(shí)行定點(diǎn)治療，醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有起付線和相應(yīng)比例，異地就醫(yī)需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可享受直接結(jié)算服務(wù)。