江蘇省2025年門診特殊病種（門特）申報實行線上線下雙通道，有效期最長1年，需定期復審。
江蘇省鎮(zhèn)江市2025年門診特殊病種（以下簡稱“門特”）申報采取線上線下結合模式，申報成功后待遇有效期原則上為1年，部分病種需每年復審。參保人員需滿足疾病診斷、治療方式及材料要求，通過指定醫(yī)療機構或線上平臺完成備案，方可享受更高比例報銷及年度支付限額。
一、申報方式與流程
1.線上申報
- 操作路徑：登錄“江蘇醫(yī)保云APP”或“鎮(zhèn)江醫(yī)保公共服務平臺”，選擇“門特備案”模塊，上傳診斷證明、檢查報告等材料。
- 審核時效：材料齊全情況下，5個工作日內完成審核并反饋結果。
- 適用人群：惡性腫瘤、嚴重精神障礙等需長期治療的病種患者。
2.線下申報
- 辦理地點：二級及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務窗口或當地醫(yī)保經辦機構。
- 所需材料：
- 有效身份證件（身份證/醫(yī)保電子憑證）；
- 近1年內的住院病歷、檢查報告、診斷證明；
- 《門特待遇認定申請表》（醫(yī)療機構或醫(yī)保部門領取）。
- 流程：由主治醫(yī)師初審后，醫(yī)院醫(yī)?？?/span>或醫(yī)保部門終審，通過后發(fā)放備案回執(zhí)。
二、病種范圍與待遇標準
1.納入病種
- 省級統(tǒng)一病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；
- 地方補充病種（如高血壓、糖尿病等慢性病）。
- 2025年調整：門特病種從49種擴大至68種，新增罕見病及部分慢性病。
2.報銷比例與限額
| 病種類型 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（化療） | 80% | 90% | 血液透析：8 萬 |
| 器官移植抗排異 | 80% | 90% | 器官移植：8 萬 |
| 血友病 | 80% | 90% | 血友病：6 萬 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 80% | 90% | 按實際治療費用核定 |
三、關鍵注意事項
1.備案有效期與復審
- 備案有效期一般為1年，到期前需攜帶近期治療記錄重新申請。
- 惡性腫瘤患者若持續(xù)接受放化療，可申請延長有效期至治療結束。
2.費用報銷規(guī)則
- 合規(guī)費用：僅限與備案病種直接相關的藥品、檢查及治療費用。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”備案，報銷比例不低于40%。
3.家庭共濟支持
- 主賬戶人可關聯配偶、父母、子女的醫(yī)保賬戶，共用門特費用額度。
- 辦理需提交家庭關系證明及《家庭共濟承諾書》。
四、特殊情形處理
1.急診備案
因急診在非定點醫(yī)院治療的，需在7個工作日內補辦備案，否則按普通門診報銷。
2.待遇銜接
門特費用與住院費用共用年度醫(yī)保基金支付限額，超出部分可通過大病保險二次報銷。
鎮(zhèn)江市2025年門特申報以“便民、高效”為核心，通過線上線下融合簡化流程，擴大病種覆蓋范圍并提高報銷比例。參保人員需關注備案時效、材料真實性及費用合規(guī)性，確保待遇正常享受。具體病種目錄及政策細節(jié)可通過“鎮(zhèn)江醫(yī)保”公眾號或撥打12393咨詢熱線獲取。
