20個工作日內辦結，46種病種覆蓋，70%費用醫(yī)保支付

2025年山西省門診慢特病辦理已實現(xiàn)全省統(tǒng)一規(guī)范，覆蓋46種病種，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保同步執(zhí)行，辦理流程包含申請、審核、備案三個核心環(huán)節(jié)，所需材料涵蓋身份、醫(yī)療證明及申請表單，醫(yī)?；鹬Ц侗壤_70%，省內就醫(yī)無需備案即可直接結算，大幅提升便捷性與保障水平。

一、門診慢特病政策概述

1. 病種范圍與分類

山西省統(tǒng)一執(zhí)行46種門診慢特病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類：

• 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
• 門診慢性?。?5種）：糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全（3-5期）、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

2. 互斥病種規(guī)則

部分病種不可同時享受待遇，例如：

• 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）
• 慢性腎功能不全與尿毒癥透析
• 腎病綜合征與尿毒癥透析
  注：移植器官再次出現(xiàn)病情且符合標準，可重新申請。

二、申請條件與所需材料

1. 基本申請條件

• 參加山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保并正常繳費。
• 所患疾病屬于46種門診慢特病范圍，符合全省統(tǒng)一準入標準。
• 需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明及病歷資料。

2. 核心材料清單

三、辦理流程

1. 申請途徑

• 線上申請：通過“山西醫(yī)?！盇PP、政務服務網(wǎng)或定點醫(yī)院官方公眾號（如山西省人民醫(yī)院）進入“慢特病申請”模塊，上傳電子版材料（身份證、病歷、檢查報告等）。
• 線下申請：攜帶紙質材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院醫(yī)保服務站提交（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三甲醫(yī)院醫(yī)保科）。

2. 審核與備案

• 審核時限：一般20個工作日內完成，惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確的病種可即時辦結。
• 審核結果：通過短信或平臺消息反饋，審核通過后自動備案，生成電子憑證（有效期1年，可續(xù)期）。

四、報銷政策與待遇標準

1. 報銷范圍與比例

• 支付范圍：與認定病種相關的藥品、檢查、治療及醫(yī)用耗材（需符合醫(yī)保目錄）。
• 支付比例：70%（居民醫(yī)保）；職工醫(yī)保在職85%、退休87%，乙類項目按住院政策先行自付。
• 支付限額：
  • 門診特殊疾病：無單獨年度限額，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
  • 門診慢性病：按病種設月度限額（如糖尿病300元/月，腎病綜合征375元/月）。

2. 異地就醫(yī)結算

• 省內異地：無需備案，可在全省任意定點醫(yī)療機構直接結算。
• 跨省異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療5種疾病可全國直接結算，其他病種需回參保地報銷。

五、注意事項

• 材料時效性：診斷證明、檢查報告需為申請前6個月內出具，過期需重新開具。
• 復審要求：尿毒癥透析、腎病綜合征等病種有效期為2年，需定期復審。
• 線上預審：建議通過“山西醫(yī)保公共服務平臺”提前預審材料，減少退件風險。

山西省2025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種、簡化流程、提高報銷比例，切實減輕患者門診醫(yī)療負擔。參保人可根據(jù)自身病情，通過線上或線下渠道提交申請，確保材料齊全、真實有效，以便及時享受醫(yī)保待遇。