1-3年
2025年青海西寧對門診特殊病種（門特）資格的認定標準以病種范圍、醫(yī)療費用門檻及參保人資質(zhì)為核心，旨在保障慢性病、重大疾病患者長期治療需求。參保人需滿足年度醫(yī)療費用超統(tǒng)籌基金支付限額、病種符合市級目錄且持續(xù)治療≥1年等條件，經(jīng)定點醫(yī)院審核后由醫(yī)保部門核準認定。
一、資格認定條件
病種范圍與診斷標準
認定覆蓋30類慢性病及重大疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、尿毒癥等，需由二級以上醫(yī)院出具病理報告或?？?/span>醫(yī)師診斷證明。
表格1：常見門特病種及診斷要求病種名稱 診斷依據(jù) 年度費用限額（元） 糖尿病合并癥 糖化血紅蛋白≥9%+并發(fā)癥影像報告 15,000 惡性腫瘤 病理學(xué)確診+化療/放療方案 50,000 尿毒癥 透析記錄+腎功能指標（肌酐≥707μmol/L） 80,000 醫(yī)療費用與參保要求
年度自付費用需連續(xù)2年超過統(tǒng)籌基金支付限額（2025年限額為3萬元/年）。
參保人需連續(xù)繳納職工醫(yī)保≥3年或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保≥5年，補繳年限不計入。
居住與治療連續(xù)性
非本地戶籍需提供居住證及連續(xù)就醫(yī)滿1年證明。
中斷治療≥6個月需重新提交病歷評估。
二、申請流程與材料
提交申請
參保人通過“青海醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳材料，包括身份證、醫(yī)保憑證、病歷摘要及費用清單。
表格2：申請材料清單與審核時效材料類型 提交形式 審核時限（工作日） 診斷證明 原件掃描件 3 費用清單 加蓋醫(yī)院公章 5 居住證明 電子版上傳 2 醫(yī)院初審與醫(yī)保復(fù)核
定點醫(yī)院在7個工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性審核，醫(yī)保部門于10個工作日內(nèi)復(fù)核并公示結(jié)果。
三、待遇與管理
報銷比例與限額
認定后門特費用不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷85%-95%，居民醫(yī)保報銷70%-80%，年度限額內(nèi)費用直接結(jié)算。動態(tài)調(diào)整機制
每兩年重新評估病情穩(wěn)定性，新增病種或費用超限者需補充材料。2025年起新增精神分裂癥、帕金森病等5類病種納入覆蓋。
該標準通過精準病種分類、階梯式費用門檻及動態(tài)資格管理，平衡醫(yī)保基金可持續(xù)性與患者需求，減輕長期治療經(jīng)濟負擔(dān)，推動分級診療落地。