1-3個工作日
2025年廣東陽江特殊病種終止待遇手續(xù)是指參保人因待遇有效期屆滿、病情好轉(zhuǎn)、主動申請或資格不符等原因，停止享受門診特定病種醫(yī)保待遇的法定流程，需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，整體周期為1-3個工作日，具體分為自動終止、主動終止和強制終止三種情形。
一、終止待遇的核心情形
1. 有效期屆滿自動終止
- 觸發(fā)條件：陽江市特殊病種待遇設(shè)1-3年有效期（如惡性腫瘤非放化療為1年，高血壓、糖尿病等慢性病為3年），期滿未辦理續(xù)期的，系統(tǒng)自動停止待遇。
- 典型病種：尿毒癥透析治療、器官移植抗排異等需定期評估的病種，有效期屆滿前30天需提交復(fù)查材料續(xù)期，否則次月終止。
2. 參保人主動申請終止
- 適用場景：病情好轉(zhuǎn)無需繼續(xù)治療、異地就醫(yī)變更醫(yī)保地、治療方案調(diào)整等。
- 辦理方式：需本人或代辦人持相關(guān)材料至醫(yī)保窗口提交申請，部分病種支持通過“粵省事”小程序線上辦理。
3. 資格不符強制終止
- 觸發(fā)條件：復(fù)查發(fā)現(xiàn)不符合原病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如血糖、血壓等指標(biāo)長期正常），或存在虛假申報、重復(fù)享受待遇等違規(guī)行為。
- 執(zhí)行主體：由定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門發(fā)起，通過書面通知參保人并說明依據(jù)。
| 終止類型 | 觸發(fā)條件 | 辦理主體 | 待遇停止時間 |
|---|---|---|---|
| 自動終止 | 有效期屆滿未續(xù)期 | 醫(yī)保系統(tǒng)自動處理 | 有效期截止日次日 |
| 主動終止 | 參保人自愿申請 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)/線上平臺 | 審核通過后1個工作日 |
| 強制終止 | 復(fù)查不符合標(biāo)準(zhǔn)或違規(guī) | 定點醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)保部門 | 通知送達后3個工作日 |
二、辦理流程與材料清單
1. 自動終止流程
- 無需額外操作：系統(tǒng)自動比對有效期，終止后通過短信通知參保人。
- 續(xù)期提示：有效期屆滿前1個月，醫(yī)保部門會通過短信提醒續(xù)期所需材料（如近3個月病歷、檢查報告）。
2. 主動終止流程
- 步驟1：提交申請
攜帶 《門診特定病種待遇終止申請表》（可在陽江醫(yī)保官網(wǎng)下載）、身份證/社保卡原件及復(fù)印件，至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理；代辦需額外提供授權(quán)委托書及代辦人身份證。 - 步驟2：材料審核
醫(yī)保部門核驗材料完整性（如終止理由說明、近期病歷），符合條件的當(dāng)場辦結(jié)，出具《待遇終止確認單》。 - 步驟3：待遇停發(fā)
審核通過后，系統(tǒng)實時更新狀態(tài)，次月起停止特殊病種報銷，個人賬戶恢復(fù)普通門診支付功能。
3. 強制終止流程
- 通知與復(fù)核：醫(yī)保部門或醫(yī)院通過書面《待遇終止告知書》說明理由，參保人可在15個工作日內(nèi)提交復(fù)查材料申請復(fù)核，逾期未復(fù)核的自動終止。
- 違規(guī)處理：涉及欺詐騙保的，除終止待遇外，需退回違規(guī)報銷費用，情節(jié)嚴重的納入醫(yī)保信用黑名單。
三、關(guān)鍵材料與注意事項
1. 必備材料清單
| 材料名稱 | 適用情形 | 格式要求 |
|---|---|---|
| 《門診特定病種待遇終止申請表》 | 主動終止 | 需醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章 |
| 身份證/社?？◤?fù)印件 | 所有情形 | A4紙復(fù)印，核對原件 |
| 病情好轉(zhuǎn)證明 | 主動終止（病情好轉(zhuǎn)） | 二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字 |
| 異地醫(yī)保參保證明 | 主動終止（異地就醫(yī)） | 加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公章 |
2. 核心注意事項
- 待遇銜接：終止前已開具的處方藥品，可在30天內(nèi)按原比例報銷，逾期按普通門診結(jié)算。
- 續(xù)期與恢復(fù)：自動終止后6個月內(nèi)重新提交材料通過認定的，可恢復(fù)待遇，無需重新計算等待期。
- 違規(guī)風(fēng)險：虛假申報終止（如隱瞞病情繼續(xù)就醫(yī)）將面臨5年內(nèi)不得申請?zhí)厥獠》N的處罰，并影響醫(yī)保信用評級。
參保人辦理終止手續(xù)時，需確保材料真實完整，優(yōu)先通過“陽江市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或撥打12393醫(yī)保熱線查詢最新政策，避免因流程不清導(dǎo)致待遇中斷或糾紛。