參保人先到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生依病情開(kāi)具處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有配備則直接取藥報(bào)銷，未配備則攜帶外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)出示醫(yī)保碼或醫(yī)?？ǎ?jīng)藥師審核處方后調(diào)配藥品，直接享受醫(yī)保
2025年甘肅張掖門特病患者在藥店購(gòu)藥報(bào)銷，需遵循特定流程以確保費(fèi)用順利報(bào)銷。這一流程既涉及患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的操作，也關(guān)聯(lián)著醫(yī)保部門對(duì)處方及費(fèi)用的管理規(guī)定。以下將詳細(xì)介紹這一流程及其相關(guān)要點(diǎn)。
（一）報(bào)銷前提
- 定點(diǎn)藥店資格：定點(diǎn)零售藥店需已取得本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格，自覺(jué)遵守全市醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行全市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)2年以上（含2年），藥店信譽(yù)良好，連續(xù)2年定點(diǎn)零售藥店年終考核評(píng)分在90分以上，連續(xù)2年內(nèi)未被醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門行政處罰。應(yīng)使用一體化的醫(yī)保結(jié)算和進(jìn)銷存系統(tǒng)，部署醫(yī)保專網(wǎng)，并按照國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)保信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》要求，完成與甘肅省醫(yī)保信息平臺(tái)的接口對(duì)接，能真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用和進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，藥品匹配對(duì)照率應(yīng)達(dá)到100% 。
- 處方要求：需憑本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方進(jìn)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷。處方作為醫(yī)生開(kāi)具的用藥憑證醫(yī)療文書(shū)，是群眾安全用藥的根本保障。由于處方藥具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，需憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方調(diào)配、購(gòu)買和使用，以確保精準(zhǔn)用藥、保障安全并提升療效 。
（二）報(bào)銷流程
- 就診開(kāi)方：參保群眾先到本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生依據(jù)病情開(kāi)具處方。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)有配備所需藥品，則參保人可直接取藥報(bào)銷；若未配備，醫(yī)生應(yīng)提供必要的處方外配服務(wù)，參保人攜帶外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算 。
- 藥店結(jié)算：參保人可自行選擇定點(diǎn)零售藥店，購(gòu)藥時(shí)出示醫(yī)保碼或醫(yī)?？?，經(jīng)藥師審核處方后調(diào)配藥品，直接享受醫(yī)保報(bào)銷。在此過(guò)程中，定點(diǎn)零售藥店需認(rèn)真核查處方真實(shí)性、合法性、規(guī)范性等信息，核驗(yàn)調(diào)劑后按規(guī)定留存處方不少于2年，并應(yīng)用藥品追溯碼確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯 。
（三）處方管理
紙質(zhì)處方規(guī)范：暫不具備電子處方流轉(zhuǎn)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章，按標(biāo)準(zhǔn)格式印制，前記部分連續(xù)編號(hào)，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需留存外配處方（紙質(zhì)處方復(fù)?。﹤洳椴簧儆?年。外配處方一般當(dāng)天有效，特殊情況經(jīng)醫(yī)師注明有效期最長(zhǎng)不超過(guò)3天。定點(diǎn)零售藥店禁止使用本統(tǒng)籌區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配紙質(zhì)處方進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算 。
（四）報(bào)銷注意事項(xiàng)對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 詳情 |
|---|---|
| 支付范圍 | 已享受門診慢特病待遇的參保患者，可選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，可持門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在門診慢特病定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算。門診慢特病病種、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等規(guī)定，按照《張掖市醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2020〕72號(hào)）執(zhí)行 。 |
| 報(bào)銷比例 | 特殊病門診報(bào)銷比例有所不同，門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保按85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按70%報(bào)銷；10個(gè)重病種（如惡性腫瘤、血友病等）門診治療按90%、80%報(bào)銷 。 |
| 報(bào)銷時(shí)效 | 醫(yī)保中心通常在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核 。 |
| 異地就醫(yī) | 需提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心申請(qǐng)備案，跨省就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋高血壓等30余種病種 。 |
甘肅張掖門特病患者在藥店購(gòu)藥報(bào)銷有一套嚴(yán)謹(jǐn)且規(guī)范的流程。從定點(diǎn)藥店的資格要求到處方的開(kāi)具與管理，再到具體的報(bào)銷步驟和注意事項(xiàng)，每個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連。患者了解并遵循這些流程和規(guī)定，才能順利享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于醫(yī)保制度的有序運(yùn)行和醫(yī)療資源的合理利用。
