10個(gè)病種納入跨省直接結(jié)算范圍
2025年起，佛山市正式開通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，首批將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10個(gè)病種納入跨省直接結(jié)算范圍。參保人需先完成病種認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，即可在備案地開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需回參保地報(bào)銷。
一、開通背景與核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍
- 病種范圍：全國(guó)統(tǒng)一的10個(gè)高頻特殊病種，涵蓋慢性病、重大疾病及器官移植后續(xù)治療（詳見表1）。
- 結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即藥品和診療項(xiàng)目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，起付線、支付比例、年度限額按佛山市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2. 與省內(nèi)結(jié)算的差異
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省直接結(jié)算 | 省內(nèi)異地結(jié)算 |
|---|---|---|
| 病種限制 | 僅限10個(gè)指定病種 | 廣東省統(tǒng)一的52個(gè)病種全部支持 |
| 備案要求 | 需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案 | 無需備案，直接選點(diǎn)就醫(yī) |
| 選點(diǎn)數(shù)量 | 按就醫(yī)地規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 可選擇不超過3家省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 支付比例 | 職工醫(yī)保約85%-90%，居民醫(yī)保約70%-80% | 比市內(nèi)同級(jí)別機(jī)構(gòu)降低20個(gè)百分點(diǎn) |
二、辦理流程
1. 病種認(rèn)定
- 申請(qǐng)材料：身份證、社保卡、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、近1年病歷資料（如門診/住院記錄、病理報(bào)告）。
- 辦理渠道：
- 線下：佛山市第一人民醫(yī)院、婦幼保健院等具備認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 線上：通過“粵醫(yī)保”小程序提交材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
2. 異地就醫(yī)備案
- 備案方式：
- 線上：登錄“粵醫(yī)保”“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序，填寫備案地、有效期等信息。
- 線下：前往參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如南海區(qū)桂城行政服務(wù)中心）提交備案表。
- 注意事項(xiàng)：備案生效后，方可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
3. 選點(diǎn)與就醫(yī)
- 選點(diǎn)規(guī)則：按就醫(yī)地規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保平臺(tái)或線下窗口辦理。
- 結(jié)算憑證：就醫(yī)時(shí)需出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，確保醫(yī)院正確選擇“佛山市”參保地及對(duì)應(yīng)病種。
三、報(bào)銷政策與待遇
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高93.5%，三級(jí)醫(yī)院85%-90%（如惡性腫瘤門診治療報(bào)銷90%）。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%-80%，三級(jí)醫(yī)院70%-75%（如糖尿病門診用藥報(bào)銷75%）。
- 無起付線：所有特殊病種取消起付線，直接按比例報(bào)銷。
2. 年度限額
- 高額病種：惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療等不設(shè)年度限額。
- 普通病種：高血壓、糖尿病等年度限額約3000-6000元（具體按病種執(zhí)行）。
3. 零星報(bào)銷
- 適用場(chǎng)景：未直接結(jié)算的跨省醫(yī)療費(fèi)用（如醫(yī)院系統(tǒng)故障）。
- 所需材料：收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、社?？āⅰ斗鹕绞嗅t(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書》。
- 辦理地點(diǎn)：參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚓€上申請(qǐng)。
四、注意事項(xiàng)
1. 資格續(xù)期
有效期：病種認(rèn)定資格有效期1年，需在到期前30日內(nèi)申請(qǐng)續(xù)期，逾期未續(xù)期將按首次申請(qǐng)?zhí)幚怼?/p>
2. 待遇查詢與變更
- 查詢渠道：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵冋J(rèn)定結(jié)果、備案狀態(tài)及報(bào)銷記錄。
- 選點(diǎn)變更：一個(gè)自然年度內(nèi)可申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3次。
3. 違規(guī)處理
提供虛假材料、未按規(guī)定選點(diǎn)就醫(yī)等行為，將暫停直接結(jié)算資格并追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。
佛山市特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，進(jìn)一步解決了異地就醫(yī)“跑腿墊資”問題，10個(gè)高頻病種的參保人可通過“認(rèn)定-備案-選點(diǎn)”三步流程享受便捷服務(wù)。建議參保人優(yōu)先通過線上渠道辦理業(yè)務(wù)，并關(guān)注“粵醫(yī)?！毙〕绦颢@取實(shí)時(shí)政策更新。
