70%-95%
2025年江蘇徐州針對退休人員門診特病的報(bào)銷政策以高比例報(bào)銷、分類保障、簡化流程為核心，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至35類，年度支付限額最高達(dá)50萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較三級醫(yī)院提升30%，全面取消起付線門檻。
一、報(bào)銷比例與病種范圍
基礎(chǔ)病種報(bào)銷
- 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12類重特大疾病，三級醫(yī)院報(bào)銷85%，二級醫(yī)院90%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)院）95%。
- 高血壓、糖尿病等慢性病，年度限額內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%，超出部分按70%結(jié)算。
新增病種保障
2025年新增帕金森病、重度抑郁癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等15類病種，報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分為70%-90%。
| 病種類型 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 90% | 95% | 50 |
| 器官移植抗排異治療 | 85% | 90% | 95% | 50 |
| 高血壓/糖尿病 | 80% | 80% | 80% | 2 |
| 新增病種（如帕金森） | 70% | 80% | 90% | 5 |
二、結(jié)算規(guī)則與材料要求
- 異地就醫(yī)備案
辦理異地備案后，報(bào)銷比例與本地一致；未備案則降低20%，且僅限急診與轉(zhuǎn)診情形。
- 材料簡化
需提供社?？ā⒃\斷證明、費(fèi)用清單，慢性病續(xù)方可憑電子處方直接結(jié)算。
- 多次住院優(yōu)惠
同年度內(nèi)多次住院起付線逐次遞減100元，最低至三級醫(yī)院150元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元。
三、配套支持措施
- 家庭共濟(jì)賬戶
個(gè)人賬戶余額可共享給配偶、子女及父母，用于支付自費(fèi)部分與定點(diǎn)藥店購藥。
- 大病保險(xiǎn)銜接
門診特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過2萬元的，由大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷60%-80%。
- 簽約家庭醫(yī)生
納入家庭醫(yī)生管理的參保人，年度支付限額提升50%（例如高血壓限額從2萬元增至3萬元）。
江蘇徐州通過分級診療引導(dǎo)、病種動態(tài)擴(kuò)展、支付方式優(yōu)化，構(gòu)建起多層次門診特病保障體系。退休人員可優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以獲取更高報(bào)銷比例，同時(shí)利用家庭共濟(jì)與大病保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)參保人門診特病費(fèi)用實(shí)際自付比例將下降至15%以內(nèi)。
