2025年1月1日
新疆克拉瑪依市正式將10種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算體系，惠及本地及異地就醫(yī)的慢性病患者。此舉標志著克拉瑪依成為西北地區(qū)首批實現(xiàn)門診慢特病跨省結(jié)算全覆蓋的城市之一，患者持醫(yī)?？纯稍诼?lián)網(wǎng)定點機構(gòu)完成實時報銷，無需墊付資金。
一、政策核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍與病種
- 10類疾病：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（首批5類），以及新增的慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎（第二批5類）。
- 適用人群：已在參保地完成門診慢特病待遇資格認定，并辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員。
2. 結(jié)算流程優(yōu)化
- 三步操作：① 參保地備案 → ② 選擇開通服務(wù)的異地定點醫(yī)院/藥店 → ③ 持醫(yī)保卡直接結(jié)算。
- 報銷比例：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，部分病種報銷比例較原手工報銷提高20%-30%。
| 結(jié)算方式對比 | 原手工報銷 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 墊付壓力 | 需全額墊付 | 實時結(jié)算，僅付自費部分 |
| 報銷周期 | 30-60個工作日 | 即時到賬 |
| 覆蓋病種 | 5類 | 10類 |
| 適用機構(gòu) | 僅部分三甲醫(yī)院 | 所有聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu) |
二、實施進展與醫(yī)療機構(gòu)
1. 克拉瑪依本地部署
- 首批試點機構(gòu)：包括克拉瑪依市中心醫(yī)院、獨山子人民醫(yī)院等10家醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋全市主要行政區(qū)。
- 系統(tǒng)升級：2024年底完成醫(yī)保系統(tǒng)與全國平臺的對接，支持電子憑證掃碼結(jié)算和慢性病長處方服務(wù)。
2. 異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)
與北京、上海、海南等28個省份的定點醫(yī)院實現(xiàn)雙向互通，退休異地安置人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢實時開通情況。
三、參保人注意事項
1. 備案時效性
臨時外出人員備案有效期6個月，退休異地安置人員備案長期有效。若參保狀態(tài)中斷超過3個月，需重新激活備案。
2. 結(jié)算限制
- 僅限門診慢特病相關(guān)治療費用，普通門診或住院費用需另行結(jié)算。
- 未在參保地完成病種認定的患者，仍需回原籍申請資格。
新疆克拉瑪依門診慢特病跨省直接結(jié)算的開通，顯著降低了患者的經(jīng)濟負擔和報銷復(fù)雜度。隨著全國醫(yī)保信息平臺的完善，未來將進一步擴大病種覆蓋和機構(gòu)范圍，真正實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。建議參保人及時關(guān)注參保地政策更新，確保充分享受醫(yī)保改革紅利。