2025年4月
2025年4月，四川資陽(yáng)正式開(kāi)通特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著資陽(yáng)市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可在全國(guó)范圍內(nèi)已開(kāi)通該服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門(mén)診特殊疾病費(fèi)用，無(wú)需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，大幅降低異地就醫(yī)墊資壓力和跑腿成本。
一、政策背景與開(kāi)通時(shí)間
政策依據(jù)
該服務(wù)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局“2025年門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋”要求，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，落實(shí)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，是四川省推進(jìn)醫(yī)保便民服務(wù)的重要舉措。開(kāi)通時(shí)間
2025年4月1日起，資陽(yáng)市全面啟動(dòng)特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算，同步接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)的互聯(lián)互通。
二、覆蓋范圍
參保人群
資陽(yáng)市所有職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員及臨時(shí)外出就醫(yī)人員。病種范圍
覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門(mén)診慢特病，后續(xù)將逐步擴(kuò)大至更多病種。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
全國(guó)范圍內(nèi)已開(kāi)通特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資陽(yáng)市內(nèi)資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、資陽(yáng)市人民醫(yī)院等6家醫(yī)院首批接入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型 資陽(yáng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 跨省結(jié)算支持 三級(jí)醫(yī)院 資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、資陽(yáng)市人民醫(yī)院 全國(guó)所有開(kāi)通病種的三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 雁江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、安岳縣人民醫(yī)院 部分試點(diǎn)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院
三、辦理流程
事前準(zhǔn)備
- 資格認(rèn)定：在資陽(yáng)市醫(yī)保局完成門(mén)診慢特病資格認(rèn)定，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料。
- 異地備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“四川醫(yī)保APP”或線(xiàn)下醫(yī)保窗口辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案類(lèi)型選擇“門(mén)診慢特病”。
就醫(yī)結(jié)算
- 持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主動(dòng)告知接診醫(yī)生特殊門(mén)診病種。
- 結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分，無(wú)需墊付全款。
特殊情況處理
若因系統(tǒng)故障無(wú)法直接結(jié)算，需全額墊付費(fèi)用，保存醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷，回資陽(yáng)醫(yī)保局申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)限為費(fèi)用發(fā)生后12個(gè)月內(nèi)。
四、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
參保類(lèi)型 起付線(xiàn) 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 職工醫(yī)保（在職） 300-800元 75%-90% 3萬(wàn)-5萬(wàn)元（按病種） 職工醫(yī)保（退休） 300-800元 80%-95% 3萬(wàn)-5萬(wàn)元（按病種） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 200-500元 60%-80% 1萬(wàn)-3萬(wàn)元（按病種） 注：起付線(xiàn)和限額因病種而異，惡性腫瘤、尿毒癥透析等重癥病種通常無(wú)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
結(jié)算原則
- 藥品目錄：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄。
- 報(bào)銷(xiāo)政策：起付線(xiàn)、比例、限額等執(zhí)行資陽(yáng)市醫(yī)保政策，與本地就醫(yī)待遇一致。
五、常見(jiàn)問(wèn)題
未備案能否直接結(jié)算？
不能。需提前完成異地就醫(yī)備案，急診患者可在就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案。如何查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢(xún)”功能，篩選“門(mén)診慢特病”類(lèi)型，即可查看就醫(yī)地開(kāi)通服務(wù)的醫(yī)院名單。報(bào)銷(xiāo)比例是否低于本地？
否。跨省直接結(jié)算與本地就醫(yī)執(zhí)行相同報(bào)銷(xiāo)比例，無(wú)額外降標(biāo)。
六、實(shí)施效果
截至2025年6月，資陽(yáng)市已有超過(guò)1.2萬(wàn)名參保人員通過(guò)該服務(wù)跨省結(jié)算特殊門(mén)診費(fèi)用，平均減少個(gè)人墊付金額3200元/人，報(bào)銷(xiāo)周期從原來(lái)的1-3個(gè)月縮短至“即時(shí)結(jié)算”，顯著提升了異地就醫(yī)便利性。資陽(yáng)市跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量已達(dá)65家，覆蓋全國(guó)所有縣級(jí)行政區(qū)，實(shí)現(xiàn)“縣級(jí)行政區(qū)全覆蓋”目標(biāo)。
特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，是資陽(yáng)市深化醫(yī)保改革、優(yōu)化民生服務(wù)的重要成果，未來(lái)將通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、簡(jiǎn)化備案流程等措施，持續(xù)提升參保人員異地就醫(yī)體驗(yàn)，讓醫(yī)保服務(wù)更加高效、便捷、可及。