2025年咸陽(yáng)市特殊病種患者在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷后自付比例分別為15%、20%、25%
該政策覆蓋尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等38類病種，參保人員通過資格審核后可享受相應(yīng)待遇，具體比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保類型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標(biāo)
為減輕特殊病種患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，咸陽(yáng)市醫(yī)保局將門診及住院費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍，自付比例較普通疾病降低5%-10%。覆蓋病種清單
包含38類疾病，如糖尿病并發(fā)癥、紅斑狼瘡、血友病等，具體分類見下表：病種大類 具體病種數(shù)量 典型病種示例 重大疾病 12類 惡性腫瘤、終末期腎病 慢性特殊病種 18類 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病 罕見病 8類 血友病、遺傳性血管性水腫 參保人群差異
城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保在自付比例上存在差異，職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院自付比例低至20%。
二、自付比例計(jì)算規(guī)則
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)影響
自付比例與醫(yī)院等級(jí)掛鉤，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例更低以鼓勵(lì)分級(jí)診療：參保類型 一級(jí)醫(yī)院自付比例 二級(jí)醫(yī)院自付比例 三級(jí)醫(yī)院自付比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 15% 20% 25% 職工醫(yī)保 10% 15% 20% 年度報(bào)銷限額
部分病種設(shè)置年度最高支付限額，如尿毒癥透析年度限額為8萬元，超出部分由醫(yī)療救助或個(gè)人承擔(dān)。特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、特困人員自付比例再降低5%，且醫(yī)療救助比例提高至70%。
三、申請(qǐng)流程與待遇銜接
資格認(rèn)定
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后發(fā)放《特殊病種診療證》。待遇有效期
審核通過后3年內(nèi)有效，期間可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需重復(fù)申請(qǐng)。跨區(qū)域就醫(yī)
異地安置患者需辦理備案手續(xù)，自付比例按咸陽(yáng)市同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保局每年根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療成本變化及政策導(dǎo)向優(yōu)化比例，2025年新增脊髓損傷、阿爾茨海默病等6類病種，并將門診用藥納入統(tǒng)籌范圍。
該政策通過精準(zhǔn)降低自付比例、擴(kuò)大病種覆蓋及強(qiáng)化特殊群體保障，顯著提升了參保群眾的醫(yī)療保障水平，未來將持續(xù)完善待遇清單與費(fèi)用控制協(xié)同機(jī)制。