68個(gè)病種納入保障，報(bào)銷(xiāo)比例70%-90%，年度最高支付限額8萬(wàn)元
2025年甘肅平?jīng)鍪嗅槍?duì)退休人員執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。?/strong> 醫(yī)療保障政策，涵蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、辦理流程等核心內(nèi)容，旨在減輕退休人員長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。政策明確68個(gè)病種納入保障，不設(shè)起付線，普通病種報(bào)銷(xiāo)比例70%，10種高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤放化療、血液透析等）報(bào)銷(xiāo)比例提升至80%-90%，年度最高支付限額按病種設(shè)定，最高達(dá)8萬(wàn)元，辦理流程支持線上線下雙通道，保障退休人員便捷享受醫(yī)保待遇。
一、保障范圍與病種分類(lèi)
1. 覆蓋對(duì)象
平?jīng)鍪?strong>職工醫(yī)保退休人員，需持有有效醫(yī)保資格，所患疾病屬于甘肅省統(tǒng)一門(mén)特病目錄。
2. 病種范圍
- Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一病種）：63種，包括高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療等。
- Ⅱ類(lèi)（平?jīng)鍪醒a(bǔ)充病種）：5種，具體病種以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布為準(zhǔn)。
3. 病種示例與待遇特點(diǎn)
| 病種類(lèi)型 | 代表性病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 普通門(mén)特病 | 高血壓（高危）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 70% | 按病種設(shè)定 | 1-3年 |
| 高費(fèi)用病種（10種） | 血液透析、惡性腫瘤放化療 | 80%-90% | 按病種設(shè)定 | 3-5年 |
二、報(bào)銷(xiāo)政策核心內(nèi)容
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 普通門(mén)特病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，不設(shè)起付線。
- 高費(fèi)用病種：10種重點(diǎn)病種（如尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）報(bào)銷(xiāo)80%-90%，其中血液透析、器官移植抗排異治療報(bào)銷(xiāo)90%，惡性腫瘤放化療報(bào)銷(xiāo)80%。
2. 支付限額與費(fèi)用結(jié)算
- 年度限額：按病種設(shè)定，最高為8萬(wàn)元（如器官移植抗排異治療），限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加。
- 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，退休人員僅需支付個(gè)人自付部分，報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：執(zhí)行平?jīng)鍪型却鰳?biāo)準(zhǔn)，無(wú)需額外備案。
- 跨省異地就醫(yī)：需提前辦理備案，報(bào)銷(xiāo)比例參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體以就醫(yī)地政策為準(zhǔn)。
三、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)條件
退休人員需確診為門(mén)特病目錄內(nèi)病種，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）的診斷證明、病歷資料。
2. 辦理步驟
- 步驟1：醫(yī)院診斷
攜帶出院記錄、檢查報(bào)告等病史資料，至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，由主治醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種審批表》并蓋章。 - 步驟2：材料提交
線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳身份證、醫(yī)保卡、審批表及病歷資料；
線下：將材料提交至戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保所。 - 步驟3：審核與發(fā)證
醫(yī)保部門(mén)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種診療手冊(cè)》，自次月起享受待遇，手冊(cè)有效期1-5年（按病種確定）。
3. 所需材料清單
- 身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件；
- 1寸免冠照片2張；
- 《門(mén)診特殊病種審批表》（醫(yī)院蓋章）；
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的病歷資料（出院記錄、檢查報(bào)告等）。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇有效期管理
手冊(cè)到期前3個(gè)月需辦理復(fù)審，提供近期病歷資料，審核通過(guò)后延續(xù)待遇；未按期復(fù)審或復(fù)審未通過(guò)的，待遇自動(dòng)終止。
2. 定點(diǎn)就醫(yī)要求
需在醫(yī)保指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店就醫(yī)購(gòu)藥，擅自到非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
3. 政策銜接
2024年底前已認(rèn)定的門(mén)特病，若屬于新目錄范圍，可直接延續(xù)待遇至有效期結(jié)束；與新目錄不符的，需按新規(guī)重新申請(qǐng)認(rèn)定。
退休人員可通過(guò)線上線下渠道申請(qǐng)門(mén)特病待遇，享受高比例報(bào)銷(xiāo)和便捷結(jié)算服務(wù)。建議及時(shí)關(guān)注病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例及有效期等信息，通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或熱線（如12393）獲取最新政策動(dòng)態(tài)，確保充分享受醫(yī)保保障。