申請人身份證原件及復印件、醫(yī)保憑證、近期 1 寸免冠彩色照片 2 張、疾病診斷書、病歷資料、專項檢查報告、《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》以及針對特定病種的附加材料。
在 2025 年，于青海果洛申請?zhí)厥獠》N，需全面且準確地準備一系列材料，以此確保申請流程能夠順利推進。這些材料涵蓋基礎證件、醫(yī)療證明、申請表格以及特定病種的附加材料等類別，每一項均在特殊病種的申請審核環(huán)節(jié)中起著關鍵作用。
一、基礎證件類
- 身份證明：申請人需提供身份證原件及復印件，復印件要求將身份證正反面清晰復印在同一張紙上。若申請人為未成年人，則需提供戶口本以及監(jiān)護人身份證，以此明確申請人身份信息及監(jiān)護關系。
- 醫(yī)保憑證：社?？ㄔ皬陀〖夭豢缮?，同時要確保醫(yī)保狀態(tài)正常，且參保地為青海果洛。這是確認申請人具備醫(yī)保資格，能夠享受特殊病種醫(yī)保待遇的重要依據(jù)。
- 照片材料：準備近期 1 寸免冠彩色照片 2 張，主要用于申請表及后續(xù)門特證的制作，照片應符合證件照規(guī)范，清晰可辨。
二、醫(yī)療證明類
- 診斷證明：由二級以上醫(yī)院開具的疾病診斷書是關鍵材料之一，需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章，以此保證診斷的權威性與有效性。
- 病歷資料
- 住院病歷：完整的住院病歷包含病案首頁、出院小結、各類檢查報告（如 CT/MRI 影像報告、病理報告等）。這些資料詳細記錄了患者住院期間的診療過程，對疾病診斷和病情評估具有重要參考價值。
- 門診病歷：近半年內(nèi)與申請病種相關的門診記錄及檢查結果同樣需要提供，門診病歷能夠反映患者近期的病情變化和治療情況。
- 專項檢查報告：依據(jù)不同病種，需提供對應的專項檢查數(shù)據(jù)。例如，糖尿病患者需提供血糖檢測報告，以反映血糖控制情況；腎透析患者需提供腎功能指標報告，用于評估腎臟功能狀態(tài)。
三、申請表格類
- 門特申請表：《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》可至果洛醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)保局領取。填寫時需確保信息準確無誤，填寫完成后由主治醫(yī)生簽字確認，以證明病情及治療情況屬實。
- 定點醫(yī)院選擇表：申請人需選定 1 - 2 家定點醫(yī)院，只有在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，才能享受門特報銷待遇。在選擇時，應綜合考慮醫(yī)院的醫(yī)療水平、距離遠近等因素 。
四、特定病種附加材料
| 病種分類 | 額外材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 需提供病理報告，明確腫瘤性質(zhì)；放化療方案，體現(xiàn)治療計劃；若進行過手術，還需提供手術記錄 |
| 慢性腎衰竭 | 透析治療記錄，記錄透析頻率、效果等；腎功能檢測報告，直觀反映腎臟功能狀況 |
| 高血壓 / 糖尿病 | 近 3 個月血壓 / 血糖監(jiān)測記錄，展示病情控制情況；若有并發(fā)癥，需提供并發(fā)癥診斷證明 |
| 精神類疾病 | ?？漆t(yī)院診斷證明，增強診斷專業(yè)性；心理評估量表，輔助判斷病情；治療記錄，體現(xiàn)治療過程 |
| 器官移植 | 移植手術證明，證明手術事實；抗排異藥物處方，明確用藥情況；定期復查報告，跟蹤術后恢復情況 |
申請?zhí)厥獠》N所需材料的準備務必嚴謹細致，任何一項材料的缺失或不準確都可能導致申請延遲甚至不通過。在準備材料過程中，建議提前向果洛當?shù)蒯t(yī)保局或醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢，確保材料齊全且符合規(guī)范，以順利完成特殊病種的申請，從而及時享受相應的醫(yī)保待遇。