《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明（含病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）、參保人員本人社會(huì)保障卡或有效身份證件。
在廈門，申請(qǐng)?zhí)厥獠》N時(shí)，參保人員需要準(zhǔn)備上述材料，以申請(qǐng)?zhí)厥忾T診待遇。以下為您詳細(xì)介紹：
一、申請(qǐng)表
- 獲取方式：可至門診總臺(tái)、門診醫(yī)保服務(wù)站領(lǐng)取《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診申請(qǐng)表》 。
- 填寫要求：認(rèn)真填寫患者個(gè)人信息，確保準(zhǔn)確無誤；交由主治醫(yī)師填寫申請(qǐng)病種情況并簽名。之后，攜帶填寫完整的申請(qǐng)表及患者或代辦人有效證件（身份證或醫(yī)?？ǎ┲玲t(yī)院指定醫(yī)保辦公室蓋章，如廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院需至 7 號(hào)樓 103 醫(yī)保辦公室蓋章 。
二、疾病診斷證明及相關(guān)病歷資料
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：必須是二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明，涵蓋各類病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料 。
- 資料內(nèi)容舉例：
- 惡性腫瘤：組織學(xué)診斷（如病理切片、骨髓組織病理）；細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等）；影像學(xué)診斷報(bào)告單（如單純憑影像學(xué)診斷，須由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上做出）；出院小結(jié) 。
- 重癥尿毒癥透析治療：血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報(bào)告單；出院小結(jié) 。
- 結(jié)核病規(guī)范治療：細(xì)菌學(xué)診斷（如痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)報(bào)告單）；影像學(xué)診斷報(bào)告單（如胸片報(bào)告單）；肺外結(jié)核必須提供病情和相關(guān)檢查報(bào)告（如腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查報(bào)告）；病理學(xué)報(bào)告單；出院小結(jié) 。
- 糖尿病：血糖、糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單 。
- 再生障礙性貧血：細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等）；出院小結(jié) 。
- 慢性心功能衰竭：心臟彩超報(bào)告，胸片報(bào)告等；出院小結(jié) 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：血細(xì)胞、血沉、免疫功能檢測(cè)、腎臟功能等檢驗(yàn)報(bào)告單；出院小結(jié) 。
- 成人血友病：實(shí)驗(yàn)室檢查（凝血酶時(shí)間，部分凝血活酶時(shí)間、凝血因子測(cè)定等檢驗(yàn)報(bào)告單）；出院小結(jié) 。
- 重癥肌無力：輔助檢查（新斯的明試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、肌電圖以及 AchR 抗體檢測(cè)等檢驗(yàn)報(bào)告）；出院小結(jié) 。
- 肝硬化失代償期：影像學(xué)檢查（肝活檢檢查、腹水檢查、腹部 CT 檢查等）；出院小結(jié) 。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：實(shí)驗(yàn)室檢查（HLA - B27、CRP 等化驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告）；影像學(xué)檢查（骶髂關(guān)節(jié) CT、MRI、X 線檢查報(bào)告）；出院小結(jié) 。
- 白內(nèi)障門診手術(shù)治療：輔助檢查（視網(wǎng)膜電圖、裂隙燈等檢查、眼 AB 超檢查等）；疾病診斷證明書（需標(biāo)明手術(shù)的具體時(shí)間） 。
- 重性精神病門診治療：出院小結(jié)或疾病診斷證明書 。
- 支氣管哮喘：輔助檢查（肺功能檢查報(bào)告）；出院小結(jié)或疾病診斷證明書 。
三、參保人員身份證明材料
參保人員本人社會(huì)保障卡或有效身份證件，用于證明參保身份及個(gè)人信息 。若為代辦，代辦人也需攜帶自身有效身份證件 。
申請(qǐng)?zhí)厥獠》N時(shí)，務(wù)必按要求準(zhǔn)備齊全上述材料，以確保申請(qǐng)流程順利進(jìn)行，讓符合條件的參保人員能及時(shí)享受特殊門診待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。