2025年1月1日起實(shí)施，辦理時(shí)限為15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
北京市門診慢特病待遇終止手續(xù)是指參保人員因特定原因需停止享受相關(guān)醫(yī)療待遇時(shí)所必須履行的行政程序，涉及資格審核、材料提交、待遇結(jié)算等多個(gè)環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。
一、終止待遇的適用情形
參保狀態(tài)變更
當(dāng)參保人員出現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)移、死亡、出國定居或單位停保等情況時(shí)，其慢特病資格自動(dòng)失效。需由參保單位或家屬在30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)終止。醫(yī)學(xué)條件變化
經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)，患者臨床診斷不再符合慢特病標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病達(dá)到臨床治愈、高血壓恢復(fù)正常且無需用藥等），需由主治醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)證明并上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。違規(guī)行為處理
參保人員存在偽造材料、冒名就醫(yī)或超量開藥等欺詐騙保行為時(shí)，醫(yī)保部門將直接終止其待遇并追繳違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者納入信用懲戒體系。
二、辦理流程與材料要求
線上辦理渠道
通過北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或京通小程序提交申請，需上傳身份證、醫(yī)?？?/strong>、終止申請表及相關(guān)證明材料。系統(tǒng)將自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)和待遇資格。辦理方式 所需材料 審核時(shí)限 結(jié)果查詢 線上申請 電子版證件、醫(yī)學(xué)證明、申請表 5個(gè)工作日 系統(tǒng)推送通知 線下辦理 紙質(zhì)材料全套、原件核驗(yàn) 10個(gè)工作日 窗口告知或電話通知 線下辦理要點(diǎn)
需前往各區(qū)醫(yī)保中心或街道社保所，重點(diǎn)注意材料完整性（如死亡證明需公證、跨省轉(zhuǎn)移需提供參保憑證）。代辦業(yè)務(wù)須額外提供授權(quán)委托書。特殊情形處理
對于意識(shí)不清或行動(dòng)不便的參保人，可申請上門服務(wù)，但需提前3個(gè)工作日預(yù)約。刑滿釋放人員需憑釋放證明重新辦理資格復(fù)核。
三、待遇終止后的銜接措施
醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
終止待遇前發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可在3個(gè)月內(nèi)申請手工報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄。跨年度費(fèi)用按自然年度分割計(jì)算。普通醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)換
終止慢特病資格后，仍可享受基本醫(yī)保普通門診待遇，但報(bào)銷比例和封頂線將調(diào)整。具體差異見下表：待遇類型 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 慢特病 0元 85%-95% 50萬元 普通門診 550元/年 50%-80% 2萬元 資格恢復(fù)條件
因醫(yī)學(xué)條件變化終止待遇者，若病情復(fù)發(fā)，需重新提交診斷證明并經(jīng)專家評審，評審周期為20個(gè)工作日。違規(guī)終止者需滿1年方可申請資格復(fù)核。
北京市門診慢特病待遇終止制度通過明確情形、規(guī)范流程和強(qiáng)化監(jiān)管，既保障了醫(yī)?；?/strong>安全運(yùn)行，也為參保人員提供了清晰可預(yù)期的待遇退出機(jī)制，體現(xiàn)了政策剛性與人文關(guān)懷的平衡。