2025年起，揭陽(yáng)市門診特殊病種購(gòu)藥需通過(guò)電子處方，且需完成資格認(rèn)定、備案及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)綁定，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（不設(shè)起付線），部分病種單次處方最長(zhǎng)可開(kāi)12周藥量。
隨著醫(yī)保政策數(shù)字化升級(jí)，廣東揭陽(yáng)門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）購(gòu)藥流程已實(shí)現(xiàn)電子化與標(biāo)準(zhǔn)化。參保人需先完成病種資格認(rèn)定，綁定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，憑電子處方購(gòu)藥并享受即時(shí)結(jié)算服務(wù)。以下從資格申請(qǐng)、購(gòu)藥流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)及異地結(jié)算四方面詳解操作要點(diǎn)。
一、資格認(rèn)定與備案
申請(qǐng)條件
- 病種范圍：涵蓋52類疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等（詳見(jiàn)表1）。
- 診斷機(jī)構(gòu)：需在具備門特診斷資質(zhì)的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，既往確診者可憑1年內(nèi)化驗(yàn)單快速認(rèn)定。
辦理流程
- 材料提交：攜帶醫(yī)保手冊(cè)、病歷資料、1寸照片至醫(yī)院醫(yī)?？铺顚?xiě)《特殊病種門診申請(qǐng)表》。
- 審核時(shí)效：每季度末集中評(píng)審，次季度首月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《門特專用病歷》，有效期按病種設(shè)定（如糖尿病需每年續(xù)期）。
表1：揭陽(yáng)市門特部分病種待遇對(duì)比
| 病種 | 月度限額（職工/居民） | 長(zhǎng)處方周期 | 跨省結(jié)算 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能不全 | 1200元/1000元 | 12周 | 支持 |
| 高血壓Ⅲ期 | 800元/600元 | 8周 | 支持 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 無(wú)上限 | 12周 | 支持 |
二、購(gòu)藥與結(jié)算流程
電子處方獲取
2025年6月27日起，門特購(gòu)藥需憑電子處方，患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院線上平臺(tái)或醫(yī)保APP獲取。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
需綁定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特藥藥店，變更需提前1個(gè)月申請(qǐng)。精神類疾病患者可放寬至社區(qū)康復(fù)診所。
費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)報(bào)銷：購(gòu)藥時(shí)直接刷醫(yī)?？ǎ到y(tǒng)按住院比例結(jié)算（職工85%-90%，居民70%-80%）。
- 自費(fèi)補(bǔ)差：超出目錄藥品需自費(fèi)，但部分靶向藥可通過(guò)特定藥品保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
三、異地就醫(yī)與特殊情形
跨省結(jié)算
18個(gè)病種（如冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）支持跨省直接結(jié)算，需提前在參保地備案。
藥品短缺處理
若定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)抗排斥藥等特藥，經(jīng)批準(zhǔn)后可赴非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，憑發(fā)票回參保地報(bào)銷。
揭陽(yáng)市門特政策通過(guò)電子處方和一站式結(jié)算優(yōu)化了患者購(gòu)藥體驗(yàn)，但需注意病種有效期及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)綁定規(guī)則。參保人應(yīng)定期核查待遇資格，合理利用長(zhǎng)處方政策減少跑腿頻次，確保醫(yī)療需求與政策紅利無(wú)縫銜接。